Способ лечения инвазивного рака мочевого пузыря

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ(57) Способ лечения инвазивного рака мочевого пузыря, включающий внутриартериальную регионарную полихимиотерапию по схеме М-, отличающийся тем, что за час до курса полихимиотерапии проводят сеанс превентивной гемосорбции.(56) Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний / Под редакцией проф. Б.П. Матвеева // Сборник трудов. - М., 1990. - Вып. . - С. 59-65.. . - 1989. - . 142. -2. - . 289-292. Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно к лечению инвазивного рака мочевого пузыря. Известен способ лечения инвазивного рака мочевого пузыря путем применения лучевой терапии на область мочевого пузыря по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 60 Гр 1. Недостатками этого метода являются его низкая эффективность при резистентных к лучевой терапии опухолях мочевого пузыря, отсутствие эффекта при распространенных формах заболевания и частые побочные эффекты в виде постлучевых ректитов и циститов вплоть до сморщивания мочевого пузыря 2. Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения рака мочевого пузыря, включающий применение внутриартериальной регионарной полихимиотерапии. Наиболее эффективной при раке мочевого пузыря является схема - (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатина) 6. Препараты вводят в определенной последовательности 1-й день - метотрексат 40 мг/м 2 внутриартериально,2-й день - винбластин 3 мг/м 2 внутривенно и адриамицин 30 мг/м 2 внутриартериально,3-й день - цисплатина 70 мг/м 2 внутриартериально. Описанная системная полихимиотерапия существенно снижает биологическую активность и жизнеспособность клеток опухоли мочевого пузыря, оказывает влияние на уже циркулирующие в крови злокачественные клетки, а также на отдаленные метастазы. Кроме того, системная полихимиотерапия уменьшает частоту и увеличивает время развития местных рецидивов опухоли, что особенно важно при местнораспространенном раке мочевого пузыря. Данный способ принят нами за прототип. Однако полихимиотерапия по схеме М- очень токсична 3. Из-за выраженных побочных эффектов,которые отмечаются практически у всех больных, а у 50-60 пациентов требуют стационарного лечения, а иногда носят необратимый характер 4. Из-за выраженной токсичности (гематологической прежде всего) 4625 1 30-35 больных не удается провести курс полихимиотерапии в полном объеме 5. Учитывая, что инвазивный рак мочевого пузыря часто осложняется хронической почечно-печеночной недостаточностью, показания к применению полихимиотерапии по схеме М- еще более суживаются. У ряда пациентов опухоли оказываются устойчивыми к проводимой полихимиотерапии. Задача - снижение токсичности и повышение эффективности внутриартериальной регионарной полихимиотерапии по схеме М- при инвазивном раке мочевого пузыря. Поставленная задача достигается применением гемосорбции перед курсом внутриартериальной регионарной полихимиотерапии. Способ осуществляют следующим образом. На первом этапе производят катетеризацию внутренних подвздошных артерий. Два катетера вводят в артериальное русло путем двухсторонней катетеризации бедренных артерий по Сельдингеру. Используют катетеры с наружным диаметром 5-7 . Пункцию бедренной артерии производят иглой Сельдингера в зоне ее пульсации на уровне 2-3 см ниже пупартовой связки после местной анестезии 20 мл 0,25 раствора новокаина. После появления пульсирующей струи крови вводят проводник, который должен свободно продвигаться по просвету сосуда. Иглу удаляют и по проводнику вводят катетер. Проводник удаляют, катетер устанавливают в наружной бедренной артерии. Последующие манипуляции с катетером проводят под рентгеноскопическим контролем. Для придания заранее сформированной формы катетер нужно провести в брюшной отдел аорты и завести кончик в одну из почечных артерий. Дальнейшая тракция катетера в краниальном направлении приводит к сгибанию его и восстановлению изначальной формы. В согнутом состоянии катетер низводят в одноименную общую подвздошную артерию и путем медленного низведения и вращения устанавливают во внутренней подвздошной артерии. Правильность установки катетера проверяют введением 5-10 мл водорастворимого контрастного вещества (Урографин, Омнипак, Ультравист и т.п.) под рентгеноскопическим контролем. Контрастное вещество должно распределяться только по бассейну внутренней подвздошной артерии. Во время инъекции пациент может испытывать ощущения в виде чувства тепла в органах малого таза,напоминающие непроизвольное мочеиспускание, что косвенно служит подтверждением правильности установки катетера. После установки катетеров во внутренних подвздошных артериях в катетер вводят 5000 ЕД гепарина, катетеры фиксируют к коже пластырем или подшивают. Через 30 мин после катетеризации внутренних подвздошных артерий проводят сеанс гемосорбции по вено-венозному типу на фоне общей гепаринизации из расчета 300-500 ЕД/кг веса больного. Общий объем перфузии составляет 1,5-2,0 объема циркулирующей крови. Через 1 час после гемосорбции начинают курс полихимиотерапии. В первый день начинают внутриартериальное введение метотрексата из расчета 30 мг/м 2. С целью предварительной гидратации и ощелачивания на протяжении 3-х часов внутривенно вводят 5 раствор глюкозы и 0,9 раствор хлористого натрия в соотношении 11 в объеме 600 мл/м 2 с добавлением на каждые 400 мл раствора 12 мл 7,5 раствора хлористого калия и 40 мл 5 раствора бикарбоната натрия. Перед введением метотрексата необходимо определитьмочи. Для этой цели в 3 мл мочи добавляют одну каплю реактива - бромтимолового-блау. При достижении 7,4 и выше моча окрашивается в синий цвет. Если же уровеньне достиг 7,4, то цвет мочи зеленый. В таком случае следует дополнительно ввести 5 раствор бикарбоната натрия из расчета 50 мл/м и вновь определитьмочи. При уровневыше 7,4 осуществляют внутриартериальную инфузию метотрексата на фоне внутривенной гидратации 5 раствором глюкозы и 0,9 раствором хлористого натрия в объеме 800 мл/м 2 в соотношении 11 с добавлением 7,5 раствора хлористого калия в дозе 6 мл/м 2 и 5 раствора бикарбоната натрия в дозе 40 мл/м 2. После завершения инфузии метотрексата в течение 5 часов продолжают внутривенную гидратацию 5 раствором глюкозы и 0,9 раствором хлористого натрия в соотношении 11 из расчета 1500 мл/м 2. В каждую бутылку добавляют 7,5 раствор хлористого калия 45 мл/м 2, а также продолжают ощелачивание 5 раствором соды из расчета 150 мл/м 2 с контролеммочи. Второй день. Внутривенное струйное введение винбластина в дозе 3 мг/м 2. Внутриартериальная инфузия адриамицина в дозе 30 мг/м 2 в течение 6 часов на фоне гидратации. При необходимости, учитывая разную степень патологических потерь жидкости (рвота, лихорадка и пр.), объем инфузии может быть увеличен. Третий день. Проводят внутриартериальную инфузию цисплатина в дозе 70 мг/м 2 в виде непрерывной 6 часовой инфузии в 0,9 растворе хлористого натрия. Одновременно на протяжении 6 часов внутривенно вводят солевой раствор из расчета 1200 мл/м 2. Перед инфузией цисплатина также проводят 3-часовую прегидратацию солевым раствором из расчета 600 мл/м 2. 4625 1 После окончания инфузии цисплатина артериальные катетеры удаляют. Курс полихимиотерапии заканчивают постгидратацией в течение 24 часов солевым раствором из расчета 3000 мл/м 2. Основным отличительным признаком заявляемого способа лечения является применение превентивной гемосорбции перед курсом внутриартериальной регионарной полихимиотерапии по схеме М- при инвазивном раке мочевого пузыря. Предложенный способ подтверждается следующими наблюдениями. Больной Ф. 1935 г.р., история болезни 469/96, поступил в НИИО и МР 10.12.95 г. с жалобами на выделение крови с мочой в течении 3 недель. При обследовании установлен диагноз Рак мочевого пузыря 2003. Стадия . При цистоскопии, ультразвуковом и рентгенологическом исследовании на левой боковой стенке мочевого пузыря с переходом на переднюю определяется инфильтративная опухоль 5,0 см в диаметре. Гистологическое исследование 65060-62 от 18.12.95 г. низкодифференцированный переходноклеточный рак. С 20.12.95 г. по 24.12.95 г. больному проведен курс внутриартериальной регионарной полихимиотерапии на фоне сеанса гемосорбции по указанной выше схеме (метотрексат 60 мг, адриамицин 60 мг,винбластин 6 мг, абиплатин 140 мг). В ходе полихимиотерапии у больного отмечалась тошнота. Других побочных эффектов не отмечено. При контрольной цистоскопии 20.01.96 г. отмечено уменьшение опухоли на 10 . С 30.01. по 03.02.96 г. проведен второй курс внутриартериальной регионарной полихимиотерапии на фоне гемосорбции (метотрексат 60 мг, винбластин 6 мг, доксорубицин 60 мг, цисплатина 100 мг). В ходе полихимиотерапии отмечалось повышение температуры тела до 38,0 С, в течение 3-х суток многократная рвота,28.01.96 г. отмечена тромбоцитопения 89,0109/л. 23.02.96 г. больному произведена трансуретральная резекция мочевого пузыря удалено основание опухоли 3,0 см в диаметре на левой боковой стенке с переходом на переднюю стенку мочевого пузыря. Общий эффект от полихимиотерапии 50 . Больной наблюдается в течение 18 месяцев метастазов и рецидивов опухоли не выявлено. Больной Т. 1959 г.р., история болезни 11021/96, поступил в НИИО и МР 27.12.96 г. с жалобами на выделение крови с мочой в течении 7 месяцев, учащенное болезненное мочеиспускание. При обследовании установлен диагноз Рак мочевого пузыря 2002. Стадия . При цистоскопии, ультразвуковом и рентгенологическом исследовании на правой боковой стенке мочевого пузыря с переходом на шейку определяется опухоль на широком основании 3,0 см в диаметре, на левой боковой стенке опухоль 1,0 см в диаметре. Гистологическое заключение 71296-98 от 17.12.96 г. переходно-клеточный рак 2. С 09.01.97 г. по 12.01.97 г. больному проведен курс внутриартериальной регионарной полихимиотерапии на фоне сеанса гемосорбции по указанной выше схеме (метотрексат 60 мг, адриамицин 55 мг, винбластин 4 мг, цисплатин 60 мг - доза цисплатины снижена на 50 в связи с развившейся тромбоцитопенией). В ходе полихимиотерапии у больного 12.01. отмечена тромбоцитопения 60,0109/л и лейкопения 3,7109/л. Других побочных эффектов не отмечено. 25.02.97 г. больному произведена трансуретральная резекция мочевого пузыря удалены основания опухолей на правой боковой и на левой стенках мочевого пузыря. Гистологическое заключение 12734-53 от 28.02.97 г. переходный эпителий и мышечная ткань без опухолевого роста. Таким образом,эффект проведенной полихимиотерапии - полная регрессия. Больной наблюдается в течение 7 месяцев метастазов и местных рецидивов опухоли не выявлено. В НИИ онкологии и мед. радиологии МЗ Республики Беларусь в 1995-1996 гг. проведены рандомизированные исследования по изучению эффективности предложенного метода лечения. Внутриартериальная регионарная полихимиотерапия по схеме М- проведена 20 больным инвазивными формами рака мочевого пузыря, у 10 из них полихимиотерапии предшествовал сеанс гемосорбции, у 10 пациентов полихимиотерапия проводилась без гемосорбции. Основным условием включения больных в исследование являлась невозможность выполнения им радикальной органосохраняющей операции. Тошнота и рвота - степени отмечалась у 7 (70 ) больных в каждой группе, повышение температуры тела до 38 С - у 2 (20 ) больных в каждой группе. Гематурия - степени отмечалась у 3 (30 ), причем у 1 (10 ) больного в каждой группе из-за выраженной макрогематурии и тромбоцитопении не удалось провести курс полихимиотерапии до конца. В то же время степень гематологических токсических проявлений существенно отличалась в группах. При проведении полихимиотерапии с гемосорбцией у 3(30 ) больных отмечалась анемия - степени и у 3(30 ) - тромбоцитопениястепени. При проведении полихимиотерапии без гемосорбции анемия - степени отмечалась у 6 (60 ) больных, а у 5 (50 ) пациентов развилась тромбоцитопения - степени. Лейкопения - степени отмечена у 2 (20 ) больных в каждой группе. При оценке непосредственного действия полихимиотерапии на опухоль через 3 недели после курса без гемосорбции полная регрессия получена у 2 (20 ) больных, частичная регрессия - у 3 (30 ), стабилизация - у 4 (40 ) больных и у 1 (10 ) больного отмечалось прогрессирование процесса. При проведении полихимиотерапии с гемосорбцией полная регрессия наблюдалась у 4 (40 ) больных, частичная регрессия - у 4 (40 ), стабилизация - у 2 (20 ) больных, причем после проведения второго курса полихимиотерапии больным со стабилизицией процесса у них удалось добиться частичной регрессии опухоли. 3 4625 1 Всем больным, получившим полихимиотерапию с гемосорбцией, выполнена органосохраняющая операция. У 3 (30 ) больных, получивших полихимиотерапию без гемосорбции, произведена радикальная органоуносящая операция. Все пациенты, включенные в исследование, живы. Использование предлагаемого изобретения позволяет снизить гематологические токсические эффекты внутриартериальной регионарной полихимиотерапии по схеме М-, а также увеличить ее эффективность за счет преодоления в ряде случаев химиорезистентности опухоли. Источники информации 1.,2(3)1980 . // . . . - 1989.- 5,4.- . 255-265. 2..,,.,.,.,..//- 1990. - 13,3. - . 28. 3..,.,.,. - (, ,)// . . 1989.- 142,2.- . 289-292. 4..,.,.,.. Клиническая оценка - (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатина) терапии при распространенном раке мочевыводящих путей//- 1994.- 40,4.- . 303-307. 5.,.,,, - -, ,(-)//- 1989. - 34,6. - . 353-356. 6. Карякин О.Б., Дунчик Н.В., Ковач Й., Гришин Н.Г., Дергачев А.И. Внутриартериальная химиотерапия рака мочевого пузыря // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний. Сборник трудов Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР / Под ред. Б.П. Матвеева. - М. - 1991. - С. 5965. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220072, г. Минск, проспект Ф. Скорины, 66.