Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(73) Патентообладатель Белорусский Научноисследовательский институт травматологии и ортопедии(57) Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки путем поперечной клиновидной стернотомии грудины на уровне - ребер, рассечения - ребер над вершиной искривления, пересечения деформированных ребер по парастернальной линии и фиксации грудино-реберного комплекса в правильном положении, отличающийся тем, что для фиксации грудино-реберного комплекса в правильном положении используют костный аутотрансплантат, взятый при клиновидной резекции ребер по наружному краю деформации с сохранением внутреннего края ребра и имеющий в поперечном сечении треугольную форму, который укладывают, перевернув на 180 в щель, образовавшуюся после надсечения на две трети диаметра деформированных ребер по парастернальной линии.(56) Урмонас В.К. и др. Воронкообразная грудная клетка. - Вильнюс Мокслас, 1983. - С. 113. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки // Ортопедия и травматология, 1984,4. - С. 62-67.2110974 1, 1998. 4456 1 Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Воронкообразная деформация грудной клетки представляет собой порок развития, проявляющийся различными по глубине и форме западениями грудины и передних отделов ребер. Она связана с диспластическими изменениями хрящевой и соединительной ткани грудной клетки, приводит к уменьшению объема грудной полости, смещению и ротации сердца, искривлению позвоночника и т.д. Несмотря на то, что операции по поводу воронкообразной деформации грудной клетки выполняются более 70 лет, проблему лечения этого порока развития нельзя считать окончательно решенной. Известны более 50 способов и модификаций оперативного вмешательства при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки и одним из наиболее эффективных методов лечения является торакопластика. Различные костно-пластические приемы, применяемые для стабилизации грудины и ребер при выполнении торакопластик данной группы, сложны и травматичны, делают их доступными лишь хирургам высокой квалификации. Известен способ торакопластики 1, при котором производят дугообразный разрез кожи на передней поверхности грудной клетки. После мобилизации кожных покровов и грудных мышц, отсечения мечевидного отростка выполняют миолиз диафрагмы от реберных дуг, что позволяет отделить париентальную плевру от передней стенки грудной клетки. Иссекают поперечные сегменты - ребер непосредственно у грудины с обеих сторон без их последующего сшивания. Ширина иссечения 2 см. На этих же ребрах выполняют клиновидную поднадхрящничную хондротомию у вершины их искривления, с последующей фиксацией капроновыми швами. На уровне - межреберья производят клиновидную поперечную остеотомию. Коррекцию грудино-реберного комплекса осуществляют за счет сшивания грудины и ребер после их клиновидной резекции. Существенным недостатком данной методики можно считать ненадежность фиксации грудино-реберного комплекса в правильном положении только за счет сшивания грудины и ребер капроновыми швами и длительный постельный режим в течение 4-6 недель после операции. Наиболее близким по технической сущности предлагаемому изобретению является способ коррекции по методике Урмонаса 2, при котором отсекают грудные мышцы и мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота, выполняемых из субмамарного разреза кожи. Выполняют поперечную клиновидную стернотомию грудины на уровне - ребер, а также рассечение - ребер над вершиной искривления. Деформированные ребра не иссекают по парастеральной линии, а только пересекают. Удержание грудины в правильном положении достигается пересечением самого проксимального (обычно ) в косой плоскости, с последующим перемещением проксимальной части ребра на дистальную. Поскольку косая хондротомияребра находится выше стернотомии, то грудина в этих случаях получает три точки опоры одна точка - швы на месте поперечной остеотомии, а две точки - на местах перемещенного хрящаребра. Данная методика дает хорошие результаты, однако к ее недостаткам можно отнести два момента за счет опорных площадок укрепляется только проксимальная часть грудины и не исключена большая травматизация мышц груди при их мобилизации. Кроме того, данная методика требует применения дополнительной фиксации с помощью наружного вытяжения и специального корсета 3. Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в снижении травматичности оперативного вмешательства и повышении надежности стабилизации грудино-реберного комплекса в послеоперационном периоде. Поставленная задача решается тем, что в предлагаемом способе коррекции воронкообразной деформации грудной клетки путем клиновидной стернотомии грудины на уровне - ребер, рассечения - ребер над вершиной искривления, пересечения деформированных ребер по парастеральной линии и удержания грудины в правильном положении, фиксацию грудино-реберного комплекса в правильном положении проводят используя костный аутотрансплант, взятый при клиновидной резекции ребер по наружному краю деформации с сохранением внутреннего края ребра и имеющий на поперечном сечении треугольную форму, который укладывают перевернув на 180 в щель, образовавшуюся после надсечения на две трети диаметра деформированных ребер по парастернальной линии. Способ осуществляется следующим образом. Операцию выполняют из срединного вертикального (при высоких деформациях) или субмаммарного поперечного (при низких деформациях, начинающихся оти ниже ребер) доступов. Кожно-фасциальные лоскуты отслаивают до наружного края деформации. Отсекают мечевидный отросток, отделяют париетальную плевру от задней стенки грудины. Переднюю поверхность реберных хрящей обнажают через 3-4 пары отверстий, образованных путем раздвигания грудных и наружних косых мышц живота по ходу волокон. Производят надсечение на две трети диаметра деформированных ребер по парастернальной линии. Далее выполняют клиновидную резекцию ребер по наружному краю деформации с сохранением внутреннего края ребра. Мобилизацию грудины завершают поперечной клиновидной стернотомией во 2-3 межреберьях. Затем выполняют коррекцию деформации, сшивая грудину и ребра в местах их клиновидной резекции. В места же хондротомий по парастернальной линии, где после исправления деформации образовались треугольные дефекты, помещают клинья (достаточно по одному с каждой 4456 1 стороны от грудины) резецированных ребер, перевернутых на 180, причем грани клина внедряют в предварительно сделанные в обеих концах ребра пазах. Таким образом создают подпорку для грудины (фиг. 1), так как отрезок ребра С (гипотенуза) всегда больше радиуса воронки А (катет), поэтому после коррекции деформации грудная клетка расширится на 2(СА). Помещенные в образовавшиеся треугольные дефекты клинья по парастернальной линии, придают жесткость ребру, увеличивают его протяженность, что позволяет достичь небольшой гиперкоррекции в положении грудины. В результате расширения грудной клетки возникают силы сжатия, результирующая которых, будет направлена кпереди, вследствие чего грудина будет выталкиваться тоже кпереди. Таким образом создается дополнительная точка опоры для грудины в дистальных ее отделах. Операция завершается ушиванием раны с дренированием загрудинного пространства. Больные начинают ходить на 4-5 сутки после операции. Выписываются из стационара через 2-3 недели. Данная методика позволяет достичь надежной фиксации грудины без применения дополнительных фиксаторов, что избавляет больных от повторных операций по их удалению и риска развития гнойных осложнений и осложнений, связанных с миграцией фиксаторов, облегчает уход за больным по сравнению с методиками, предусматривающими применение наружных фиксаторов. Пример 1. Больная К. 4 лет, история болезни 891. Поступила в клинику с жалобами на деформацию грудной клетки, одышку при значительной физической нагрузке, частые простудные заболевания. Диагноз воронкообразная деформация грудной клетки 3 степени. 14 мая 1998 произведена пластика деформации грудной клетки по описанной выше методике. Операцию выполняли из срединного вертикального субмаммарного доступа. Кожно-фасциальные лоскуты отслаивали до наружного края деформации. Отсекли мечевидный отросток, отделили париетальную плевру от задней стенки грудины. Переднюю поверхность реберных хрящей обнажали через 3-4 пары отверстий, образованных путем раздвигания грудных и наружных косых мышц живота по ходу волокон. Провели надсечение на две трети диаметра деформированных ребер по парастернальной линии. Далее выполнили клиновидную резекцию ребер по наружному краю деформации с сохранением внутреннего края ребра. Мобилизацию грудины завершили поперечной клиновидной стернотомией во 2-3 межреберьях. Затем выполнена коррекцияю деформации, сшиванием грудины и ребер в местах их клиновидной резекции. В места же хондротомий по парастернальной линии, где после исправления деформации образовались треугольные дефекты, помещены клинья резецированных ребер, перевернутых на 180. Таким образом была создана подпорка для грудины. Клинья парастернально устанавливались в 6-8 ребра с обеих сторон от грудины. Достигнута полная коррекция деформации. На 4 сутки после операции больная стала ходить, через 3 недели выписана домой. Осмотрена через 6 месяцев после операции потери коррекции нет, жалоб не предъявляет, ребенок активен не отстает в своем физическом развитии от сверстников. Пример 2. Больной К. 13 лет, история болезни 285 поступил в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, косметический дефект. Диагноз воронкообразная деформация грудной клетки 3 степени. 12 февраля 1998 года выполнена операция по описанной методике. Установлено по одному клину по обе стороны от грудины по парастернальной линии на месте хондротомии 6 ребра. Достигнута полная коррекция деформации. Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок стал ходить через 5 дней после операции, а через 3 недели выписан домой. Осмотрен через 8 месяцев. Сохраняется достигнутый положительный эффект операции, жалоб не пдъявлят. Хорошие результаты получены при применении предлагаемого способа лечения у 7 больных, что позволяет рекомендовать данный способ при оперативном лечении больных с воронкообразной деформацией грудной клетки. Данная методика в отличие от способа прототипа менее травматична, обеспечивает быстрое восстановление, исключает резекцию ребра, не требует применения специальных фиксаторов. Использованная литература 1. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки // Ортопедия, травматология. - 1984,4. - С. 62-67. 2. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. - Вильнюс Мокслас, 1983. - С. 113 Национальный центр интеллектуальной собственности. 220072, г. Минск, проспект Ф. Скорины, 66.