Способ прогнозирования клинического исхода некардиоэмболического инфаркта головного мозга в остром периоде

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИСХОДА НЕКАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНФАРКТА ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Автор Гончар Ирина Анатольевна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ прогнозирования клинического исхода некардиоэмболического инфаркта головного мозга в остром периоде, заключающийся в том, что определяют признаки состояния больного по Шкале инсульта Национального института здоровья, оценивают их в баллах в соответствии с таблицей 1 описания и рассчитывают сумму полученных баллов, проводят ЭКГ, ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий,транскраниальную допплерографию, определяют модифицированную приблизительную энтропию , характеризующую сложность и предсказуемость временных рядов последовательных кардиоинтервалов, минимальную длительность кардиоинтерваловв мс, наличие или отсутствие патологии периферических артерий . ., транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе , а также злоупотребления алкоголем, определяют значения указанных прогностических признаков в соответствии с таблицей 2 описания, рассчитывают прогностические коэффициенты клинического течения некардиоэмболического инфаркта головного мозга 1 и 2 по формулам 1-50,4110,560-2,6590,03514,10512,92811,71. .,2-43,3851,104-5,9570,03112,33911,18110,003. .,и прогнозируют благоприятный клинический исход некардиоэмболического инфаркта головного мозга в остром периоде при 1 больше 2 или неблагоприятный клинический исход при 1 меньше 2. Изобретение относится к области медицины, к разделу неврологии, и может быть использовано для прогнозирования клинического исхода некардиоэмболического инфаркта головного мозга (ИГМ) в остром периоде заболевания. В первые 30 дней после возникновения ишемического инсульта (или ИГМ) летальность достигает 203. Наиболее частыми причинами смерти являются транстентори 17469 1 2013.08.30 альная грыжа головного мозга, пневмония, кардиальные нарушения, тромбоэмболия легочной артерии и сепсис. Ранние инвалидизирующие нарушения неврологических функций развиваются у 6070 лиц, перенесших ИГМ. Эти неврологические симптомы имеют тенденцию к исчезновению, в результате чего через 6 месяцев от начала инсульта они остаются у 40 больных, а через 1 год - у 304. Под хорошим клиническим исходом ИГМ понимают улучшение состояния больных к моменту выписки из стационара до 0-5 баллов по Шкале инсульта Национального института здоровья 1, что соответствует легкому неврологическому дефициту. Под плохим клиническим исходом инсульта подразумевают умеренную или тяжелую степень нарушения неврологических функций (6-42 балла шкалы ) либо смерть больного. Значительное количество факторов, связанных с исходом ИГМ, включает в себя 1) первоначальные клинические проявления инсульта 2) результаты простых и сложных исследований 3) динамику состояния больных в остром периоде заболевания 3. Многие из этих факторов взаимосвязаны (например, уровень сознания пациента и размер очага инфаркта мозга по данным компьютерной томографии), поэтому при построении прогностических математических моделей необходимо применять методы множественного регрессионного анализа для выделения прогностических паттернов, которые независимо предсказывают клинический исход инсульта. Правильное предвидение клинического исхода ИГМ у конкретного больного позволяет проводить более содержательные беседы с пациентами, членами их семей и с лицами,осуществляющими уход за больными планировать терапевтические мероприятия и своевременно принимать решение относительно выписки и длительности пребывания пациента в стационаре для достижения максимально возможной эффективности лечения принимать рациональные решения в тех случаях, когда ресурсы ограничены осуществлять индивидуальный подход к лечению и прогнозированию пациента с ИГМ. Известен способ прогнозирования течения и исхода заболевания у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 5, при котором проводят оценку состояния больного при поступлении пациента в стационар, на 7-й и 14-й день. Регистрируют -кардиоинтервалограммы. Обрабатывают временные ряды -кардиоинтервалов, выделявшихся из 10-минутных записей ЭКГ в первом стандартном отведении. Оценивают стандартное отклонение значений кардиоинтервалов, фрактальные показатели соответственно для центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, потенциал самоорганизации системы. Благоприятный прогноз, ухудшение состояния или критический порог, несовместимый с жизнью, прогнозируют по значениям измеряемых параметров. Способ позволяет получить данные о динамике состояния еще до объективных изменений клинической симптоматики. Указанный способ является прототипом. Общим признаком для заявляемого способа и прототипа является прогнозирование исхода заболевания у пациентов в остром периоде ишемического инсульта путем определения комплекса кардиоинтервалометрических критериев с их последующей интерпретацией. Однако способ-прототип обладает следующими недостатками 1. Регистрацию электрокардиограммы для анализа параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР), или кардиоинтервалометрических параметров, осуществляют в течение 10 мин, что не соответствует международным стандартам измерения ВСР 2. В настоящее время принято оценивать состояние вегетативной нервной системы по краткосрочным записям ЭКГ, равным 5 мин. Запись ЭКГ в течение 10 мин требует от медицинского персонала в 2 раза больше времени, чем 5-минутная запись ЭКГ. 2. Способ-прототип невозможно использовать на ранней стадии заболевания, так как для прогноза о течении и исходе инсульта регистрацию ВСР выполняют 3 раза при по 2 17469 1 2013.08.30 ступлении больного в стационар, на 7-й и 14-й день, в то время как 40 смертей при инсульте приходится на первые 48 ч заболевания 3. Смысл прогнозирования - на основании первых клинических и параклинических данных выделить группу риска, т.е. пациентов, у которых ИГМ с высокой степенью вероятности может иметь неблагоприятный клинический исход, проявляющийся тяжелой инвалидизацией и/или смертью больного. Таким образом, способ-прототип не позволяет сделать заключение о возможности неблагоприятного функционального исхода ишемического инсульта на основании только первого результата регистрации ЭКГ. 3. Способ-прототип обладает крайне узкой промышленной применимостью, так как использует специфические параметры ВСР фрактальные показатели соответственно для центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, а также -потенциал самоорганизации системы (потенциал гомеостаза центральной нервной системы). Клиническое значение данных параметров не изучено. В современных научных работах по исследованию состояния вегетативной нервной системы данные фрактальные параметры не используют, так как механизм их расчета известен лишь авторам изобретенияпрототипа. Диагностическая аппаратура для регистрации ЭКГ в отечественных и зарубежных клиниках не позволяет вычислять и, соответственно, анализировать и применять данные параметры у больных с инсультом. 4. Способ-прототип основан на низкой частоте дискретизации данных ЭКГ - 160 Гц,которая в настоящее время признана недостаточной для обработки данных ВСР. 5. В описании способа-прототипа под неблагоприятным клиническим исходом инсульта понимают ухудшение состояния, приводящее к летальному исходу. Данное определение методологически не соответствует понятию неблагоприятный клинический исход, который включает не только тяжелую степень неврологического дефицита, соответствующую 6-42 баллам Шкалы инсульта Национального института здоровьяна момент выписки из стационара (табл. 1), но и летальный исход в первые 2 недели лечения. Задачей заявляемого изобретения является повышение точности прогноза клинического исхода некардиоэмболического инфаркта головного мозга за счет выявления независимых параметров вариабельности сердечного ритма и клинических характеристик больного, позволяющих повысить достоверность их интерпретации. Сущность изобретения заключается в том, что определяют признаки состояния больного по Шкале инсульта Национального института здоровья, оценивают их в баллах в соответствии с табл. 1 описания и рассчитывают сумму полученных баллов ,проводят ЭКГ, ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий, транскраниальную допплерографию, определяют модифицированную приблизительную энтропию, характеризующую сложность и предсказуемость временных рядов последовательных кардиоинтервалов, минимальную длительность кардиоинтерваловв мс,наличие или отсутствие патологии периферических артерий . ., транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе , а также злоупотребления алкоголем ,определяют значения указанных прогностических признаков в соответствии с табл. 2 описания, рассчитывают прогностические коэффициенты клинического течения некардиоэмболического инфаркта головного мозга 1 и 2 по формулам 1-50,4110,560-2,6590,03514,10512,92811,71. .,2-43,3851,104-5,9570,03112,33911,18110,003. .,и прогнозируют благоприятный клинический исход некардиоэмболического инфаркта головного мозга в остром периоде при 1 больше 2 или неблагоприятный клинический исход при 1 меньше 2. Технический результат заявляемого способа заключается в том, что способ позволяет 17469 1 2013.08.30 повысить точность прогнозирования благоприятного или неблагоприятного клинического исхода некардиоэмболического ИГМ до 84,3 осуществлять прогноз клинического исхода инсульта с помощью клинических и кардиоинтервалометрических данных, полученных в остром периоде заболевания сократить время регистрации ЭКГ с 10 до 5 мин для получения прогнозных коэффициентов сократить количество зарегистрированных ЭКГ с трех (при поступлении, на 7 и на 14 сутки заболевания) до одной (при поступлении в стационар), что экономит силы и время медперсонала применять для дискретизации ЭКГ частоту 1000 Гц, что способствует уменьшению диагностических ошибок использовать для объективизации понятий хороший клинический исход и плохой клинический исход научно обоснованный подход, основанный на балльной оценке степени очагового неврологического дефицита с помощью Шкалы инсульта Национального института здоровьяс помощью метода пошагового дискриминантного анализа, являющегося вариантом множественного регрессионного статистического анализа, выделить факторы, которые независимо предсказывают смертельный исход или выраженную инвалидизацию в остром периоде некардиоэмболического ИГМ. Проспективно обследованы 204 пациента с инфарктом головного мозга, средний возраст 67 лет, которые были госпитализированы в 1 неврологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи г. Минска, на клиническую базу Государственного учреждения Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь. В соответствии с клиническим исходом ишемического инсульта пациенты были поделены на 2 группы группу А - 144 больных с благоприятным клиническим исходом заболевания и группу Б - 60 человек с неблагоприятным исходом. Пациентов с нарушениями сердечного ритма, мерцательной аритмией, выраженной экстрасистолией, искусственным водителем сердечного ритма в исследование не включали. Под благоприятным исходом ИГМ понимали улучшение состояния больных к моменту выписки из стационара, регресс очагового неврологического дефицита до 0-5 баллов по Шкале , что соответствует легкому неврологическому дефициту. Под неблагоприятным клиническим исходом инсульта подразумевали умеренную или тяжелую степень нарушения неврологических функций (6-42 балла Шкалы ) либо смерть больного. Всем больным, включенным в исследование, было выполнено комплексное клиническое обследование, включая исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) в минимально короткие сроки после госпитализации, в среднем на 2 сутки пребывания в стационаре. ВСР была исследована с помощью программно-технического комплекса Бриз М(РНПЦ Кардиология, Минск, Беларусь) путем регистрации 5-минутных записей ЭКГ в покое в соответствии с международными стандартами 2. Пациенты с инсультом были обследованы с 9 до 14 ч в горизонтальном положении в условиях неврологического отделения при температуре 22-24 С. Исследование ВСР выполняли путем регистрации кардиоинтервалов с помощью трехканального электрокардиографа Бриз М после калибровки в первом или втором отведении. Программное обеспечение работает на базе операционной системы 98/2000/. Аппаратная платформа для программного обеспечения представляет собой персональный компьютер, лазерный принтер и электрокардиографический аналого-цифровой преобразователь Интекард. Полоса пропускания электрокардиограммы имеет ширину 0,05-100 Гц, частота дискретизации - 1000 Гц. Обследование нового пациента включает следующие шаги внесение данных пациента в медицинскую карту 4 17469 1 2013.08.30 наложение электродов на конечности регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) визуальный анализ ЭКГ распознание артефактов и замена их нормализованными значениями -интервалов анализ количественных показателей ВСР архивирование данных. Зарегистрированная в течение 5 мин эпоха -интервалов состояла из 300-500 сердечных циклов. Были использованы временные, спектральные и нелинейные показатели ВСР, минимальная длительность интервалов- медиана длительности интервалов- значение , занимающее срединное положение в вариационном ряду, квадратный корень суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов 50, количество пар последовательных -интервалов, различающихся более чем на 50 мс за весь период записи 50 , процент 50 от общего количества зарегистрированных кардиоинтервалов, триангулярный индекс, интеграл плотности распределения -интервалов, отнесенный к максимуму распределения ЧСС, частота сердечных сокращений в минуту ТР, суммарная мощность спектра ВСР (частотный диапазон 0,04-0,4 Гц), мощность спектра в области высоких частот (0,15-0,40 Гц) от суммарной мощности колебаний, в . Спектр колебаний сердечного ритма вычисляют методом быстрого преобразования Фурье. Показательявляется маркером вагусной активности, так как установлена преимущественная роль парасимпатического отдела автономной нервной системы в формировании колебаний в области высоких частот абс, мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности (мс 2), аналогичный показатель, выраженный в абсолютных значениях, мощность спектра в области низких частот (0,04-0,15 Гц) от суммарной мощности колебаний, в . Показательявляется маркером симпатической модуляции абс, мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности (мс 2), аналогичный показатель, выраженный в абсолютных значениях отношение /,/- маркер симпатовагусного баланса- модифицированная приблизительная энтропия кардиоинтервалов - нелинейный параметр ВСР, характеризующий сложность и предсказуемость временных рядов последовательных кардиоинтервалов. Низкое значениехарактерно для регулярных(более сложных) сигналов. Для вычисления данного параметра дляточек данных (1),(2)необходимо задать два ряда входных параметров длину окнаи допустимое отклонение 6. В нашем исследовании выбрано значение , равное 2, и значение ,равное 0,15 от величины средней длительности кардиоинтервалов. Значениеявляется фиксированным и составляет 300 зарегистрированных -интервалов. Перед проведением кардиоинтервалометрического исследования у всех больных или их законных представителей было получено информированное согласие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии. Проведение настоящего исследования не вызывало задержки или отмены терапевтических мероприятий у больных с инсультом. 5 17469 1 2013.08.30 Для определения предикторов неблагоприятного развития заболевания использованы 33 клинических, демографических, кардиоинтервалометрических, лабораторных параметра больных с инфарктом мозга. С помощью пошагового дискриминантного анализа созданы формулы регрессии, описывающие максимальные различия между группами пациентов с благоприятным и неблагоприятным клиническим исходом инсульта. Данные формулы могут быть использованы для прогнозирования неблагоприятного исхода ИГМ, то есть для классификации пациентов по определенному набору клинических признаков в одну из двух групп. Дискриминантный анализ применяли в ситуации, когда зависимой переменной служил признак клинического исхода инсульта, который носил номинальный характер и использовался для прогнозирования хорошего или плохого состояния больных на момент выписки из стационара цифра 1 означала группу А, цифра 2 - группу Б. Результатом дискриминантного анализа явилось вычисление стандартизованных дискриминантных коэффициентов для максимального различия между группами. Для оптимального набора независимых переменных, определяющих корректную классификацию пациентов по отношению к первой или второй группе, проведен пошаговый дискриминантный анализ с использованием статистики Уилкса, которая учитывает как различия между двумя группами, так и однородность каждой из групп. Первоначальный набор данных включал клинические и параклинические переменные, характеризующие больных с ишемическим инсультом, в том числе временные, спектральные и нелинейные параметры В СР. Анализ группирующей ковариантной матрицы методом статистики Бокс-М продемонстрировал однородность дисперсии анализируемой выборки пациентов (-значение 10,1560,0001) и подтвердил адекватность полученной дискриминантной модели. Пошаговый дискриминантный анализ проведен с минимальным частичным значением 3,84 для включения данных и максимальным частичным значением 2,71 для исключения данных. Вначале определена та переменная, при которой средние значения в априорно заданных группах максимальны. Каждый последующий шаг рассматривал условные значения оставшихся переменных и определял ту переменную, для которой средние значения в группах достигали наибольшего значения. Процесс отбора информативных дискриминационных переменных завершился, когда ни одна из оставшихся переменных не вносила статистически значимого вклада в различение групп. В ходе проведения анализа рассчитано значение Лямбды Уилкса, оценена полученная система классификационных уравнений, анализ канонических корреляций и адекватность полученной модели. Лямбда Уилкса - статистика, которая оценивает мощность дискриминации модели после введения в нее переменной. Значения Лямбды Уилкса находятся в диапазоне от 0 до 1. Чем меньше значение данного показателя, тем больше вклад переменной в дискриминационную функцию. Получены следующие значения дискриминантной функции Лямбда Уилкса 0,504,каноническая корреляция 0,705, хи-квадрат преобразование 74,771 (204),0,0001. По данным показателям дискриминантной функции можно сделать вывод, что предложенная классификация корректна. А полученная дискриминантная модель объясняет 100 имеющихся различий между двумя группами больных (табл. 4). Предикторы клинического исхода некардиоэмболического ИГМ по данным пошагового дискриминантного анализа приведены в табл. 4. Значения канонических стандартных коэффициентов дискриминантной функции шести отобранных переменных показывают их удельный вес в дискриминантной функции(табл. 5). Соответственно, чем больше величина стандартизованного коэффициента, тем больше вклад переменной в функцию. Каждая из 6 переменных производит статистически значимый вклад (0,001) в дискриминантную функцию. Первая переменная, отобранная в результате пошагового дискрими 6 17469 1 2013.08.30 нантного анализа, обеспечивает максимальное разделение больных на группу хорошего и плохого исхода инсульта. В данном исследовании это признак Оценка по Шкалена момент госпитализациизначение канонического коэффициента - 0,698, статистика-исключения 33,945 и Лямбда Уилкса 0,663. Второй по значимости переменной является модифицированная приблизительная энтропиязначение канонического коэффициента - 0,498, статистика -исключения 12,276 и Лямбда Уилкса 0,561. Построенная дискриминантная модель должна как можно более четко разделять группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным итогом лечения ИГМ. Четкость разделения двух групп характеризуют функции групповых центроидов, которые отражают расстояние между средними значениями дискриминантной функции в исследуемых группах. Центроиды групп составили 0,575 для группы А и -1,685 для группы Б, что обеспечивает удовлетворительное разделение больных по исходу некардиоэмболического инсульта. В заключение методом линейного дискриминационного анализа Фишера рассчитаны значения классифицирующих коэффициентов дискриминантной функции для группы А и для группы Б. В таблице 3 отображены 6 переменных, представляющих собой независимые предикторы клинического исхода некардиоэмболического ИГМ и их классификационные коэффициенты. Для прогнозирования отнесения больного в одну из двух групп необходимо рассчитать значения первой и второй дискриминационной функций с использованием конкретных значений каждой из шести переменных. При арифметическом расчете указанных показателей полученное классифицированное значение будет максимальным для того уравнения, которое описывает группу, в которую входит данный пациент, т.е. вариант клинического течения ИГМ относится к тому классу, для которого классифицированное значение уравнения будет максимальным. Если полученное значение 12, то с вероятностью 90,3 можно утверждать, что клинический исход инсульта будет благоприятным, что соответствует легкому неврологическому дефициту по шкале(0-5 баллов), т.е. больной будет относиться к группе А. Если же, наоборот, значение 21, то вероятность неблагоприятного клинического исхода (тяжелая инвалидность или смерть) достигает 70,0(группа Б). В целом же данная модель позволяет правильно классифицировать первый или второй вариант клинического исхода инсульта в 84,3 случаев. На завершающем этапе анализа проведена перекрестная проверка данных с целью определения эффективности дискриминантной функции для прогнозирования неблагоприятного исхода ИГМ. При проведении проверочной перекрестной классификации процент правильно распознанных случаев составляет 82,4 . Хотя перекрестный анализ данных показал несколько более низкий процент классификации больных в группу плохого и хорошего исхода инсульта, различия между анализом оригинальных данных и перекрестным анализом не были статистически значимыми 0,05. Использование способа поясняется нижеследующими примерами. Пример 1. Больная Г., 70 лет, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, история болезни 11594/362. Клинический диагноз Ишемический инсульт в левом каротидном бассейне артерий при артериальной гипертензии 3 ст., атеросклерозе сосудов головного мозга, острый период от 19.04.2007 г., корковая дизартрия. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. 1. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения. Жалобы при поступлении на нечеткость речи. Заболела 19.04.2007 г. в 08 ч 30 мин, когда на фоне артериального давления 190/110 мм рт. ст. появилась нечеткость речи. Вызвала скорую помощь, госпитализирована в 1 неврологическое (инсультное) отделение БСМП 19.04.2007 г. в 09 ч 57 мин. 7 17469 1 2013.08.30 В неврологическом статусе на момент поступления состояние удовлетворительное. В сознании, ориентирована, на вопросы отвечает правильно, по существу, речь нечеткая, дизартрия. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрия оскала справа, язык девиирует вправо. Глотание и фонация не нарушены. Вызываются рефлексы орального автоматизма. Объем активных движений в конечностях не ограничен. Мышечный тонус не изменен. Сухожильнопериостальные рефлексы средней живости. Патологических стопных знаков нет. Координаторных и чувствительных нарушений не выявлено. Менингеальных знаков нет. Походка не изменена. Оценка по Шкалепри поступлении - 3 балла. По данным компьютерной томографии 21.04.2007 г. очагов патологической плотности в веществе мозга не выявлено. Атеросклероз магистральных сосудов мозга с легкими диффузно-атрофическими изменениями. По данным ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 20.04.2007 г. отмечается снижение линейной скорости кровотока по левой позвоночной артерии в сегментах 3, 4, по правой позвоночной артерии в сегменте 4 с дефицитом по основной артерии. 19.04.2007 г. больной проведено исследование вариабельности сердечного ритма с помощью программно-технического комплекса Бриз М путем регистрации 5-минутной записи ЭКГ в покое. Модифицированная приблизительная энтропия кардиоинтерваловсоставила 0,000022, минимальная длительность кардиоинтервалов- 912 мс. Данные для расчета коэффициентов 1 и 2 для пациентки Г. иллюстрируются табл. 6. Рассчитывают прогностический коэффициент 1 по формуле 1-50,4110,560 Ч 3-2,659 Ч 0,0000220,035 Ч 91214,105 Ч 212,928 Ч 211,71 Ч 2 160,67494,и прогностический коэффициент 2 по формуле 2-43,3851,104 Ч 3-5,957 Ч 0,0000220,031 Ч 91212,339 Ч 211,181 Ч 210,003 Ч 2 255,24487. Таким образом, значение прогностического коэффициента 1, характеризующего благоприятный вариант клинического исхода ишемического инсульта, больше значения прогностического коэффициента 2, характеризующего неблагоприятный вариант клинического исхода инсульта (60,6749455,24487). Поэтому у пациентки Г. мы прогнозируем благоприятный вариант клинического исхода заболевания. В неврологическом статусе на момент выписки (11 сутки заболевания) состояние с положительной динамикой, улучшилась речь. В сознании, ориентирована, на вопросы отвечает правильно, по существу, речь нечеткая, дизартрия. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Вызываются рефлексы орального автоматизма. Объем активных движений в конечностях не ограничен. Мышечный тонус не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Патологических стопных знаков нет. Координаторных и чувствительных нарушений не выявлено. Менингеальных знаков нет. Передвигается самостоятельно,полностью обслуживает себя. Выраженность неврологического дефицита на момент выписки по шкалесоставляет 1 балл, что соответствует благоприятному клиническому исходу инсульта (0-5 баллов по шкале ). Пример 2. Больная З., 73 года, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, история болезни 18536/583. Клинический диагноз Ишемический инсульт в левом каротидном бассейне артерий на фоне энцефалопатии сложного генеза (диабетической, атеросклеротической, гипертензивной) 2 ст., острый период от 24.06.2007 г., плегия правой руки, выраженный парез правой 8 17469 1 2013.08.30 ноги, когнитивные нарушения. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. 0. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Нефроангиосклероз. Сахарный диабет, тип 2, состояние клинико-метаболической субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия, сенсо-арефлекторная форма. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Жалобы при поступлении на слабость в правых конечностях, нарушение речи. Заболела 24.06.2007 г. утром, когда нарушилась речь, появилась слабость в правых конечностях. К врачу не обращалась. 25.06.2007 г. в 10 ч обнаружена соседкой в постели,самостоятельно не передвигалась из-за слабости в правых конечностях. Бригадой скорой помощи госпитализирована в 1 неврологическое (инсультное) отделение БСМП 25.06.2007 г. в 12 ч 40 мин. В неврологическом статусе на момент поступления состояние средней тяжести. В сознании, память и критика резко снижены. Дезориентирована в месте, времени, собственной личности. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена,нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрия оскала справа, язык девиирует вправо. Выражены рефлексы орального автоматизма. Плегия правой руки, глубокий парез правой ноги. Сухожильно-периосталъные рефлексы низкие. Симптом Бабинского справа положителен. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно не ходит, не сидит. Оценка по Шкалепри поступлении - 12 баллов. По данным магнитно-резонансной томографии 02.06.2007 г. субкортикально в теменной области слева определяется зона патологического -сигнала 43 Ч 10 Ч 28 мм, гиперинтенсивная в 2 и изоинтенсивная в 1-режимах. Заключение инфаркт мозга в левом каротидном бассейне артерий. По данным ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 27.06.2007 г. отмечается асимметрия линейной скорости кровотока по общим сонным артериям 30. Асимметрия линейной скорости кровотока по внутренним сонным артериям в терминальном отделе 40. Темпоральные окна с двух сторон закрыты. Диффузное увеличение индекса циркуляторного сопротивления. 28.06.2007 г. больной проведено исследование вариабельности сердечного ритма с помощью программно-технического комплекса Бриз М путем регистрации 5-минутной записи ЭКГ в покое. Модифицированная приблизительная энтропия кардиоинтерваловсоставила 0,000006, минимальная длительность кардиоинтервалов- 648 мс. Данные для расчета коэффициентов 1 и 2 для пациентки З. иллюстрируются табл. 7. Рассчитывают прогностический коэффициент 1 по формуле 1-50,4110,560 Ч 12-2,659 Ч 0,0000060,035 Ч 64814,105 Ч 212,928 Ч 211,71 Ч 1 144,76498,и прогностический коэффициент 2 по формуле 2-43,3851,104 Ч 3-5,957 Ч 0,0000220,031 Ч 91212,339 Ч 211,181 Ч 210,003 Ч 2 246,99396. Как видно из расчетов, значение прогностического коэффициента 2, характеризующего неблагоприятный вариант клинического исхода ИГМ, больше значения прогностического коэффициента 1, характеризующего благоприятный вариант клинического исхода инсульта (46,9939644,76498). Поэтому у пациентки З. мы прогнозируем неблагоприятный вариант клинического исхода заболевания. В неврологическом статусе на момент выписки (15 сутки заболевания) состояние средней тяжести. Больная стала адекватнее, частично ориентирована в месте, времени. Сохраняются когнитивные нарушения. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрия оскала справа, язык девиирует вправо. Выражены рефлексы орального автоматизма. Плегия правой руки, глубокий парез правой ноги. Сухожильно-периостальные рефлексы низкие 9 17469 1 2013.08.30. Симптом Бабинского справа положителен. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно не ходит, не сидит. Выраженность неврологического дефицита на момент выписки по Шкаледостигает 10 баллов, что соответствует неблагоприятному клиническому исходу ишемического инсульта (6-42 балла по Шкале ). Пример 3. Больной П., 49 лет, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, история болезни 9708/321/447. Клинический диагноз Ишемический инсульт в правом каротидном бассейне артерий с геморрагическим пропитыванием при артериальной гипертензии 2 ст., атеросклерозе сосудов головного мозга, острый период от 01.04.2007 г., легкий левосторонний гемипарез. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. НО. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. Жалобы при поступлении на головную боль, нарушение речи, неуверенность при ходьбе. Заболел утром после сна 01.04.2007 г. в 8 ч, когда на фоне артериального давления 120/90 мм рт. ст. развились вышеописанные жалобы. Госпитализирован в 1 неврологическое (инсультное) отделение БСМП 01.04.2007 г. в 10 ч 35 мин. В неврологическом статусе на момент поступления состояние средней тяжести. В сознании, частичная аутотопоанозогнозия. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Не доводит левое глазное яблоко кнаружи. Лицо симметричное, язык по средней линии. Выражены рефлексы орального автоматизма. Легкий левосторонний гемипарез - 4 балла. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости . Пальценосовую пробу правыми конечностями выполняет с промахиванием. В позе Ромберга неустойчив. Походка атаксическая. Менингеальных знаков нет. Оценка по Шкалепри поступлении - 8 баллов. По данным магнитно-резонансной томографии 05.04.2007 г. в корковых отделах теменно-затылочной области справа определяется обширная зона повышенного в 2-режиме -сигнала гетерогенной структуры, с нечеткими контурами. В 1-режиме -сигнал не изменен. В проекции зрительного бугра справа имеется единичный гиперинтенсивный в 2-режиме очаг. Заключение -картина инфаркта мозга в правом каротидном бассейне артерий, бассейне правой задней мозговой артерии. При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 03.04.2007 г. выявлена асимметрия линейной скорости кровотока по средним мозговым артериям 30, по передним мозговым артериям 100. 05.04.2007 г. пациенту проведено исследование вариабельности сердечного ритма с помощью программно-технического комплекса Бриз М путем регистрации 5-минутной записи ЭКГ в покое. Модифицированная приблизительная энтропия кардиоинтерваловсоставила 0,083, минимальная длительность кардиоинтервалов- 547 мс. Данные для расчета коэффициентов 1 и 2 для пациента П. иллюстрируются табл. 8. Рассчитывают прогностический коэффициент 1 по формуле 1-50,4110,560 Ч 8-2,659 Ч 0,0830,035 Ч 54714,105 Ч 212,928 Ч 111,71 Ч 2 137,5513,и прогностический коэффициент 2 по формуле 2-43,3851,104 Ч 8-5,957 Ч 0,0830,031 Ч 54712,339 Ч 211,181 Ч 110,003 Ч 2 237,77457. Как видно из расчетов, значение прогностического коэффициента 2, характеризующего неблагоприятный вариант клинического исхода ИГМ, больше значения прогностического коэффициента 1, характеризующего благоприятный вариант клинического исхода инсульта (37,7745737,5513). Поэтому у пациента П. мы прогнозируем неблаго 10 17469 1 2013.08.30 приятный вариант клинического исхода заболевания, соответствующий тяжелой степени нарушения неврологических функций или летальному исходу. На 4 сутки пребывания в стационаре состояние пациента резко ухудшилось сила в левых конечностях снизилась до гемиплегии, наросла асимметрия оскала, появилась левосторонняя гемианопсия. Исход инсульта был неблагоприятным, на 21 сутки пребывания в стационаре пациент скончался, что соответствует 42 баллам по шкале . Таблица 1 Шкала инсульта Национального института здоровьяПризнак Сознание уровень бодрствования Сознание ответы на вопросы Сознание выполнение инструкций Движения в руке на стороне пареза Описание Ясное Оглушение Ступор Кома Правильные ответы на оба вопроса Правильный ответ на один вопрос Неправильные ответы на оба вопроса Выполняет обе команды правильно Выполняет одну команду правильно Обе команды выполняет неправильно Норма Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора) Фиксированная девиация глазных яблок Нет нарушений Частичная гемианопсия Полная гемианопсия Билатеральная гемианопсия Нет Легкий Умеренный Полный Рука не опускается Больной сначала удерживает руку в заданном положении, потом рука начинает опускаться Рука начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести Рука сразу падает Нет активных движений Рука не опускается Больной сначала удерживает руку в заданном положении, потом рука начинает опускаться Рука начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести Рука сразу падает Нет активных движений Описание Нога в течение 5 с не опускается Больной сначала удерживает ногу в заданном положении, потом нога начинает опускаться Нога начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести Нога сразу падает Нет активных движений Нога в течение 5 с не опускается Больной сначала удерживает ногу в заданном положении, потом нога начинает опускаться Нога начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести Нога сразу падает Нет активных движений Нет Имеется или в верхней, или в нижней конечности Имеется и в верхней, и в нижней конечности Норма Незначительно снижена Нет Частичный Полный Нормальная артикуляция Легкая или умеренная дизартрия Невнятная речь Нет Легкая или умеренная афазия Выраженная афазия Речь отсутствует 1 Движения в ноге на стороне пареза Атаксия в конечностях. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы Чувствительность. Исследуется с помощью иголки, учитывают только нарушения по гемитипу Аутотопоанозогнозия(синдром отрицания,неглект) Дизартрия Афазия. Оценивают по речевым ответам больного в процессе обследования Итого Таблица 2 Основные прогностические признаки клинического исхода некардиоэмболического инфаркта головного мозга Наименование признака Оценка по Шкалена момент госпитализации , в баллах Модифицированная приблизительная энтропияМинимальная длительность кардиоинтервалов , мс Значение признака абсолютное значение абсолютное значение абсолютное значение Градации признака да нет да нет ТИА или инсульт в анамнезеПатология периферических артерий Коэффициенты классификационной функции клинического исхода некардиоэмболического инфаркта головного мозга Переменные Оценка по Шкалена момент госпитализации , в баллах Модифицированная приблизительная энтропияМинимальная длительность кардиоинтервалов , мс Злоупотребление алкоголемТИА или инсульт в анамнезеПатология периферических артерий Клинический исход ИГМ Благоприятный Неблагоприятный Предикторы клинического исхода некардиоэмболического ИГМ по данным пошагового дискриминантного анализа (204) Переменные Оценка по Шкалена момент госпитализации , в баллах Модифицированная приблизительная энтропияПатология периферических артерий(. .) Злоупотребление алкоголемТИА или инсульт в анамнезеМинимальная длительность кардиоинтервалов , мс Стандартные канонические коэффициенты дискриминантной функции Переменные Оценка по Шкалена момент госпитализации , в баллах Модифицированная приблизительная энтропия 13 17469 1 2013.08.30 Продолжение таблицы 5 Переменные Минимальная длительность кардиоинтервалов , мс Злоупотребление алкоголемТИА или инсульт в анамнезеПатология периферических артерий (. .) Основные прогностические признаки пациентки Г. Наименование признака Градации признака Значение признака Оценка по Шкалена момент 3 госпитализации , в баллах Модифицированная приблизительная 0,000022 энтропияМинимальная длительность 912 кардиоинтервалов , мс Злоупотребление алкоголемнет 2 ТИА или инсульт в анамнезенет 2 Патология периферических артерий (. .) нет 2 Таблица 7 Основные прогностические признаки пациентки З. Наименование признака Градации признака Оценка по Шкалена момент госпитализации , в баллах Модифицированная приблизительная энтропияМинимальная длительность кардиоинтервалов , мс Злоупотребление алкоголемнет ТИА или инсульт в анамнезенет Патология периферических артерий (. .) нет Основные прогностические признаки пациента П. Наименование признака Градации признака Значение признака Оценка по Шкалена момент госпитали 8 зации , в баллах Модифицированная приблизительная энтропия 0,083 Минимальная длительность кардиоинтервалов 547, мс Злоупотребление алкоголемнет 2 ТИА или инсульт в анамнезенет 1 Патология периферических артерий (. .) нет 2 17469 1 2013.08.30 Источники информации 1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. - М. Самарский дом печати, 2004. - С. 224-225. 2. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения физиологической интерпретации и клинического использования. / Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Вестник аритмологии. - 1999. -11. - С. 53-78. 3. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство / Пер. с англ. -. 2-е изд., испр. и доп. - М. Издательство БИНОМ Спб Издательство Диалект, 2005. 484 с. 4. Ворлоу Ч.П., Деннисч М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. - Спб. Политехника, 1998. - С. 306. 5. Патент 22344852, МПК 761 5/0452, 2002 (прототип). 6.// . . . Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 15