Способ хирургического лечения доброкачественного или опухолеподобного поражения кости

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ИЛИ ОПУХОЛЕПОДОБНОГО ПОРАЖЕНИЯ КОСТИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр травматологии и ортопедии(72) Авторы Шпилевский Игорь Эдуардович Соколовский Олег Анатольевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии(57) Способ хирургического лечения доброкачественного или опухолеподобного поражения кости, при котором осуществляют вскрытие очага поражения с формированием кортикальной пластины над зоной поражения, сохраняющей связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями, удаляют патологические ткани в пределах здоровой кости, туго заполняют полость костным трансплантатом и укладывают кортикальную пластину на место. 15774 1 2012.04.30 Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии. Оперативное лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и иных очаговых поражений костей является одной из важнейших задач современной ортопедии. Общепринятая техника оперативного вмешательства заключается в трепанации кости с удалением патологического очага единым блоком в пределах неизмененных тканей секторальной резекции (например, при остеоид-остеоме) или трепанации кости со вскрытием очага и выполнением расширенной экскохлеации (например, при костных кистах),после чего производится костнопластическое замещение пострезекционного дефекта 13. Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей, включающий трепанации кости с удалением патологического очага единым блоком в пределах неизмененных тканей - секторальной резекции (например, при остеоид-остеоме) или трепанации кости со вскрытием очага и выполнением расширенной экскохлеации (например, при костных кистах), после чего производится костнопластическое замещение пострезекционного дефекта путем тугого заполнения пострезекционной полости подготовленными аллотрансплантатами, а трепанационное отверстие закрывают тонкой пластинкой компактной кости, специально изготовленной из ауто- или аллотрансплантата во время операции в соответствии с реальными размерами трепанационного отверстия 4. Основными недостатками применяемых костно-пластических материалов и методов являются искусственные материалы (на основе гидроксиапатитов, костные цементы) - при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных очаговых процессов в кости практически не применяются, так как замещение их новообразованной костной тканью не происходит 3 аллотрансплантаты (замороженная, формалинизированная, лиофилизированная донорская кость, деминерализованный костный матрикс, костная ткань глубокой переработки Тутопласт и др.). Основным недостатком этих способов является относительно длительный срок органной перестройки, восстановления структуры и прочностных характеристик кости аутотрансплантаты (свободные, на питающей мышечной или сосудистой ножке) позволяют получать оптимальные результаты - сроки их перестройки и восстановления кости минимальны. Основные недостатки - необходимость дополнительного вмешательства по забору аутотрансплантата (из крыла подвздошной, диафиза малоберцовой или гребня большеберцовой костей), повышенная травматичность вмешательства и увеличение вероятности развития осложнений. Пластика на сосудистой ножке требует использования специальной микрохирургической техники, что не всегда возможно и оправданно. Питающая мышечная ножка эффективна только если ее толщина превышает длину, что технически трудновыполнимо. Возможности аутопластики значительно ограничены у детей и подростков, что связано с незавершенным костным ростом, малым калибром питающих сосудов и др., а также у лиц пожилого возраста, что связано с возрастными изменениями. Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в улучшении результатов лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей, сокращении сроков восстановления их целостности. Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения доброкачественного или опухолеподобного поражения кости, при котором осуществляют вскрытие очага поражения с формированием кортикальной пластины над зоной поражения, сохраняющей связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями, удаляют патологические ткани в пределах здоровой кости, туго заполняют полость костным трансплантатом и укладывают кортикальную пластину на место. 2 15774 1 2012.04.30 Способ иллюстрирован на фиг. 1-26. Фиг. 1-6 - схема проведения оперативного вмешательства по способу-прототипу. Фиг. 7 - схема оперативного вмешательства по предлагаемому способу, на- вид до операции на Б представлены этапы выполнения оперативного вмешательства, где 1 - пораженная кость 2 - патологический очаг 3 - сечение кости 4 - кортикальная створка 5 - пострезекционная полость 6 - костнопластический материал, заполняющий пострезекционную полость. Фиг. 8 - рентгенограмма больного Е. до операции, 18 лет. Фиг. 9 - рентгенограмма больного Е., интраоперационный контроль. Фиг. 10 - Рентгенограмма больного Е. спустя 2 месяца после вмешательства. Фиг. 11 - Рентгенограмма больного Е. через 7 месяцев после вмешательства. Фиг. 12, 13 - Рентгенограммы больного Р., 16 после операции. Фиг. 14 - очаг поражения кости. Фиг. 15 - очаг поражения кости. Фиг. 16 - патологический очаг локализован. Фиг. 17 - удаление склерозированного участка. Фиг. 18, 19 - остеосинтез пластиной . Фиг. 20, 21 - рентгенограмма спустя 2 месяца после вмешательства. Фиг. 22 - рентгенограмма через 5 месяцев после операции. Фиг. 23, 24 - рентгенограмма больного В., 17 лет (костная киста правой пяточной кости). Фиг. 25 - рентгенограмма после оперативного вмешательства по описанному способу. Фиг. 26 - рентгенограмма через 1,5 месяца после операции. Способ осуществляют следующим образом. Больному с доброкачественной опухолью или опухолеподобным поражением кости после обеспечения доступа к пораженному отделу кости одним из известных способов в кости над патологическим очагом с помощью остеотома или осциллирующей пилы формируют трепанационное отверстие, причем образованную кортикальную створку не отделяют от надкостницы и окружающих мягких тканей. Створку смещают в сторону (отгибают с помощью введенного в пропил остеотома), вскрывают полость патологического очага. Опухолевые (патологические) ткани удаляют в пределах непораженной кости одним из известных способов (кюретаж, иссечение остеотомом, фрезой и т.п.), стенки пострезекционной полости дополнительно обрабатывают термическими и (или) химическими агентами. Аналогично обрабатывают внутреннюю, обращенную к патологическому очагу, поверхность сформированной створки. После полного удаления патологических тканей и заполнения пострезекционной полости измельченными костными аллотрансплантатами (или иным пластическим материалом) кортикальную створку укладывают на место и фиксируют одним из известных способов (чрескостные или серкляжные швы, шурупы и т.п.). При интраканальном расположении патологического очага и его небольших размерах пострезекционная полость может не заполняться. При существенном ослаблении кости после выполнения резекции ее прочность компенсируется с помощью превентивного остеосинтеза, выполняемого по стандартам и с использованием конструкций . Эффективность применения разработанного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами. Пример 1. Больной Е., 18 лет, поступил в отделение с диагнозом Костная киста верхней трети правого бедра (фиг. 8 - до операции). После проведения стандартного предоперационного обследования больному выполнено оперативное вмешательство по описанному выше 3 15774 1 2012.04.30 способу разрезом по наружной поверхности бедра от верхушки большого вертела книзу послойно остро и тупо разъединены мягкие ткани и выделена наружная поверхность бедренной кости. Надкостница с прикрепляющимися мышцами не отслаивалась. Осциллирующей пилой бедренная кость рассечена продольно на всю длину патологического очага затем выполнены поперечные пропилы передней поверхности кости на уровне проксимального и дистального концов продольного сечения. В продольное сечение введен остеотом, которым выполнено (через патологический очаг) продольное сечение внутренней кортикальной пластинки от проксимального до дистального поперечного пропила. В результате сформирована кортикальная створка, полностью сохраняющая связь с окружающими мягкими тканями. С помощью введенного в пропилы остеотома створка отвернута кпереди, и полость кисты вскрыта. Острой ложкой Фолькмана удалены оболочки,стенки обработаны фрезой, электрокоагуляцией и 70 этиловым спиртом. Аналогично обработана внутренняя поверхность створки. Полость туго заполнена измельченными спонгиозными аллотрансплантатами, створка установлена на место и зафиксирована чрескостными швами. Так как в результате вмешательства прочность кости значительно снизилась, был выполнен превентивный остеосинтез верхней трети бедренной кости пластиной(фиг. 9 - интраоперационный контроль). Течение послеоперационного периода без осложнений, больной передвигается на костылях без нагрузки на ногу, движения в тазобедренном суставе в полном объеме. На контрольных рентгенограммах, выполненных спустя 2 месяца после вмешательства, имеются признаки приращения створки (фиг. 10) больному разрешена нагрузка на ногу. На рентгенограммах, выполненных через 7 месяцев после вмешательства, имеется практически полное восстановление структуры кости на месте костной кисты, полное восстановление непрерывности кортикальной пластинки(фиг. 11). Функция конечности полная, пациент жалоб не предъявляет. Пример 2. Больной Р., 16 лет, поступил в отделение с диагнозом Компактная остеома верхней трети правого бедра, предъявляет жалобы на постоянные ноющего характера боли, которые беспокоят в течение 5 лет. На рентгенограмме выявляется очаг, перекрывающий костномозговой канал на уровне непосредственно ниже малого вертела (фиг. 14-15). После проведения стандартного предоперационного обследования больному выполнено оперативное вмешательство по описанному выше способу (фиг. 12, 13 - после операции) разрезом по наружной поверхности бедра в верхней трети послойно остро и тупо разъединены мягкие ткани, выделена наружная поверхность бедренной кости. Надкостница с прикрепляющимися мышцами не отслаивалась. Патологический очаг локализован (фиг. 16), бедренная кость рассечена осциллирующей пилой продольно на всю длину патологического очага затем выполнены поперечные пропилы задней полуокружности кости на уровне проксимального и дистального концов продольного пропила. После этого в продольный пропил введена осциллирующая пила, которой (через патологический очаг) рассечена продольно внутренняя кортикальная пластинка так, что все пропилы соединены между собой. Сформированная кортикальная створка полностью сохранила связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями. С помощью введенного в продольные пропилы остеотома створка отвернута кзади, вскрыт костномозговой канал. Склерозированный участок, расположенный интраканально, удален остеотомом, внутренняя поверхность кости и створки обработана фрезой, коагуляцией, 70 этиловым спиртом (фиг. 17). Створка уложена на место, фиксирована серкляжным проволочным швом. Для предупреждения патологического перелома кости на уровне вмешательства выполнен превентивный остеосинтез пластиной(фиг. 18, 19). Течение послеоперационного периода без осложнений, больной ходит с помощью костылей с частичной нагрузкой на ногу, движения в тазобедренном суставе в полном объеме. На контрольных рентгенограммах, выполненных спустя 2 месяца после вмешательства, имеются признаки приращения створки(фиг. 20-21) больному разрешена нагрузка на ногу. На рентгенограммах, выполненных 4 15774 1 2012.04.30 через 5 месяцев после операции, - практически полное приращение створки (фиг. 22). Функция конечности полная, пациент жалоб не предъявляет. Пример 3. Больная В., 17 лет, поступила в отделение с диагнозом Костная киста правой пяточной кости. Патология выявлена за 6 месяцев до поступления при патологическом переломе (фиг. 23, 24). После проведения стандартного предоперационного обследования больной выполнено оперативное вмешательство по описанному выше способу разрезом по наружной поверхности правой пятки послойно остро и тупо разъединены мягкие ткани, выделена наружная поверхность пяточной кости. Мягкие ткани не отслаивались патологический очаг П-образно вскрыт остеотомом, сформированная створка надломлена по четвертой стороне и приподнята. Полость кисты вскрыта, оболочки, выстилающие стенки,удалены острой ложкой Фолькмана. Стенки полости обработаны фрезой, коагуляцией, 70 этиловым спиртом. Аналогично обработана внутренняя поверхность створки. Полость туго заполнена измельченными спонгиозными аллотрансплантатами, створка установлена на место и зафиксирована чрескостными швами (фиг. 25). Течение послеоперационного периода без осложнений, больная ходит с помощью костылей без нагрузки на ногу,движения в голеностопном суставе в полном объеме. На контрольных рентгенограммах,выполненных через 1,5 месяца после вмешательства, имеются признаки приращения створки, неполная перестройка спонгиозных аллотрансплантатов (фиг. 26). Больной разрешена полная нагрузка, функция конечности полная, жалоб не предъявляет. Таким образом, при применении разработанного способа хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей благодаря сохранению питания костной створки происходит ее приращение к ложу и раннее восстановление геометрии кости, что позволяет восстанавливать функцию пораженной конечности в максимально сжатые сроки. Источники информации 1. Атлас онкологических операций / Под ред. В.И.Чиссов. - М. ГЭОТАР - Медиа,2008. - С. 565-624. 2. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. - М. Медицина, 1984. - 288 с. 3..,. -, ,// , 2001. - . 83-. - . 98-103. 4.. - ,1994. - 1560 . Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 8