Способ дифференциальной диагностики пароксизма эпилептического генеза и нейрогенного обморока

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАРОКСИЗМА ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА И НЕЙРОГЕННОГО ОБМОРОКА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Лихачев Сергей Алексеевич Астапенко Анна Викторовна Рыбакова Виктория Дмитриевна Щербина Наталья Юрьевна Матусевич Людмила Иосифовна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(56). . . - 2010. - . 257. . 10. - . 1708-1712. ЖУКОВА И.А. и др. Бюллетень сибирской медицины. - 2011. -2. С. 15-21. ЛАПИНА Е.Ю. Клинико-функциональные аспекты симптоматической эпилепсии Автореф. дис. - Новосибирск,2007. - С. 6-9, 16-21. МИРОНЕНКО Т.В. Международный неврологический журнал. - 2007.1. - С. 11-16. БОВА А.А. Медицинские новости. 2010. -7. - С. 17-22.. . . .2006. - . 16. - . 1. - . 18-28.(57) Способ дифференциальной диагностики пароксизма эпилептического генеза и нейрогенного обморока, включающий клинико-неврологическое обследование пациента с проведением электроэнцефалографии и магнитно-резонансной томографии, отличающийся тем, что дополнительно определяют в межприступный период не менее чем через 10 дней после приступа содержание нейроспецифической енолазы в сыворотке крови и с учетом данных клинико-неврологического обследования диагностируют пароксизм эпилептического генеза при содержании нейроспецифической енолазы более 12 нг/мл или нейрогенный обморок при содержании нейроспецифической енолазы, равном или менее 12 нг/мл. 18035 1 2014.02.28 Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может найти применение для диагностики пароксизма эпилептического генеза и нейрогенного обморока с целью уточнения характера приступов и назначения дифференцированного лечения. Эпилепсия - одно из наиболее часто встречающихся неврологических заболеваний. В большинстве развитых стран ежегодно регистрируется 50-70 случаев заболеваемости эпилепсией на 100 000 населения 1. Обмороки встречаются в течение жизни у 3 мужчин и 3,5 женщин. Проведенные исследования позволили установить, что до 30 взрослого населения в течение жизни имели хотя бы один случай обморока 2. Чаще всего (до 93 ) встречаются нейрогенные обмороки, имеющие благоприятный прогноз и не требующие длительного медикаментозного лечения, реже - обмороки, связанные с кардиологическими, неврологическими и другими заболеваниями 3. Дифференциальный диагноз обмороков и эпилептических пароксизмов в ряде случаев затруднен 4, 5. Эпилептический приступ может моделировать любую форму пароксизмальных нарушений сознания, а обморок может иметь клиническую картину, сходную с эпилептическим приступом 6. Нередко диагностические трудности возникают при дебюте эпилепсии у пациентов с обмороками в анамнезе, выявлении эпилептиформной активности по данным электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) у больных с обмороками 3. Диагностика эпилептических приступов основана на результатах клинического ЭЭГисследования с учетом дополнительных методов (магнитно-резонансная томография(МРТ) и т.д.). При однократном проведении ЭЭГ у пациентов с клиническим диагнозом эпилепсия в межприступном периоде эпилептиформная активность выявляется в 29-69 случаев 7. Отсутствие эпилептиформной активности на ЭЭГ не исключает диагноз эпилепсии. По данным Зенкова Л.Р., у здоровых в неврологическом и психическом отношении лиц в возрасте до 21 года нормальными могли быть признаны до 80 ЭЭГ 8. У подростков и лиц молодого возраста могут регистрироваться высокоамплитудные медленные волны, ошибочно трактуемые как эпиактивность, дисфункция мезенцефальных структур, снижение порога судорожной готовности 9. МРТ обнаруживает структурные изменения в 21-37 случаев у пациентов с эпилепсией 10, 11. Разработанные в настоящее время дифференциально-диагностические критерии основаны на оценке клинических проявлений приступа, данных анамнеза, неврологического статуса, ЭЭГ, по показаниям - МРТ 7, 9. При ошибочной диагностике эпилептических приступов выставляется социально неблагоприятный диагноз и назначается необоснованное лечение, существует риск несвоевременной диагностики патологии, являющейся причиной развития обмороков. Таким образом, в настоящее время существующие способы диагностики пароксизма эпилептического генеза и нейрогенного обморока, включающие клинико-неврологическое обследование пациента с проведением ЭЭГ, МРТ, являются недостаточно эффективными для дифференциальной диагностики указанных состояний и зачастую приводят к диагностическим ошибкам. Известно, что определение содержания нейроспецифической енолазы (НСЕ) применяется для диагностики острых состояний и при прогрессирующих цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваниях, а также с целью изучения патогенеза неврологических заболеваний, протекающих с нарушением гематоэнцефалического барьера 12. Нами не обнаружено в доступной литературе данных изучения НСЕ у пациентов с обмороками и использование этого показателя в качестве диагностического признака для проведения дифференциальной диагностики пароксизма эпилептического генеза и обморока. Поиск маркеров, отражающих активность нейродеструктивного процесса при хронических заболеваниях центральной нервной системы, позволяющих подтвердить или исключить текущий эпилептический процесс, провести дифференциальную диагностику с нейрогенными обмороками, имеет, несомненно, научный и практический интерес. 2 18035 1 2014.02.28 Задача изобретения - разработка способа дифференциальной диагностики пароксизма эпилептического генеза и нейрогенного обморока, позволяющего повысить точность, эффективность дифференциальной диагностики. Сущность изобретения заключается в том, что в способе дифференциальной диагностики пароксизма эпилептического генеза и нейрогенного обморока, включающем клинико-неврологическое обследование пациента с проведением электроэнцефалографии и магнитно-резонансной томографии, отличием является то, что дополнительно определяют в межприступный период не менее чем за 10 дней после приступа содержание нейроспецифической енолазы в сыворотке крови и с учетом данных клинико-неврологического обследования диагностируют пароксизм эпилептического генеза при содержании нейроспецифической енолазы более 12 нг/мл или нейрогенный обморок при содержании нейроспецифической енолазы, равном или менее 12 нг/мл. Технический результат - повышение эффективности дифференциальной диагностики пароксизма эпилептического генеза и нейрогенного обморока с целью назначения дифференцированного лечения. Изобретение используют следующим образом. Содержание НСЕ - маркера деструкции нервной ткани - определяли в сыворотке крови на иммунохимическом анализаторе 1010 производства,Швейцария. Забор венозной крови в количестве 5 мл проводился утром натощак в сроки не менее чем через 10 дней после приступа. При значениях свыше 12,0 нг/мл диагностируют пароксизмы эпилептического генеза. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы 6.0. Для сравнения групп применяли критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при 0,05. Диагностическая эффективность признака определялась по показателям чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия. Исследовано содержание НСЕ в сыворотке крови у 39 пациентов с эпилептическими пароксизмами (группа 1) в возрасте от 29,910,1 и у 24 - с нейрогенными обмороками(группа 2) в возрасте от 27,9511,5. Установлено, что содержание НСЕ в крови больных с эпилептическими пароксизмами было статистически значимо выше (0,039), чем у пациентов с обмороками. Содержание НСЕ в сыворотке крови у пациентов с эпилептическими пароксизмами и нейрогенными обмороками представлено в табл. 1. Таблица 1 Содержание нейроспецифической енолазы в сыворотке крови у пациентов с эпилептическими пароксизмами и нейрогенными обмороками Группы Группа 1,39 Группа 2,24 Примечание данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения в случае нормального распределения данных. Дальнейший статистический анализ показал, что области данных количества НСЕ у пациентов с эпилептическими пароксизмами и нейрогенными обмороками перекрываются в пределах 5-12 нг/мл. Значения НСЕ представлены на фигуре, где 1 - группа с эпилептическими пароксизмами, 2 с нейрогенными обмороками. Значения НСЕ выше 12 нг/мл встречаются только в группе пациентов с эпилептическими пароксизмами. С целью использования в дифференциальной диагностике эпилептических пароксизмов и нейрогенных обмороков изучена чувствительность и специфичность показателя НСЕ. Определен верхний предел значений НСЕ у пациентов с нейрогенными обмороками как среднее зна 3 18035 1 2014.02.28 чение 1,96. Он составил 8,86(1,621,96)12,0 нг/мл. Чувствительность и специфичность показателя НСЕ в крови в качестве критерия дифференциальной диагностики эпилептических приступов и нейрогенных обмороков представлены в табл. 2. Таблица 2 Чувствительности и специфичность показателяв сыворотке крови в качестве критерия дифференциальной диагностики эпилептических пароксизмов и нейрогенных обмороков Уровень НСЕ, нг/мл Таким образом, при использовании пороговой величины НСЕ 12,0 нг/мл наблюдается достаточно низкая чувствительность, но очень высокая специфичность. Высокоспецифичный тест редко дает положительный результат при отсутствии заболевания, он особенно информативен при положительном результате, подтверждая заболевание. Таким образом,пациент, значения НСЕ в сыворотке которого превышают 12,0 нг/мл, может быть с большой степенью вероятности отнесен в группу с эпилептическими пароксизмами. Расчет отношения правдоподобия для положительного результата теста показывает, что при использовании порога НСЕ 12,0 нг/мл положительный результат этого теста (т.е. значения выше 12,0 нг/мл) будет более чем в 23 раза вероятен у пациентов с эпилептическими пароксизмами. Следовательно, для пациентов с эпилептическими пароксизмами характерны значения НСЕ свыше 12,0 нг/мл. Таким образом, у пациентов с нейрогенными обмороками установлено содержание НСЕ 12,0 нг/мл, а у 23 пациентов с эпилептическими пароксизмами - свыше 12,0 нг/мл,что обусловлено активностью нейродеструктивных процессов в головном мозге при эпилепсии и может являться дифференциально-диагностическим критерием пароксизмов эпилептического генеза и нейрогенных обмороков. Применение изобретения поясняется конкретными клиническими примерами. Пример 1. Пациент Б., мужчина, 1978 г.р. Поступил с жалобами на приступы тревоги, возбуждения, состояния измененного сознания, возникающие 2-3 раза в месяц, с развитием в дальнейшем потери сознания с прикусом языка, мочеиспусканием, частотой 1 раз в 2-3 месяца. В неврологическом статусе изменений не выявлено. По данным ЭЭГ на фоне легких изменений дизритмичного характера регистрируются билатерально-синхронные вспышки полиморфных волн амплитудой до 100 мкВ с акцентом в лобно-центральных отделах,вспышки острых, тета-волн справа с амплитудным преобладанием в височных отведениях. При проведении МРТ выявлена асимметрия боковых желудочков с относительным расширением височного рога справа, в гиппокампе справа - очаг склероза размером до 4 мм. Уровень НСЕ - 19,47 нг/мл. На основании клинико-неврологического обследования, данных ЭЭГ и МРТ в сочетании с определением уровня НСЕ выставлен диагноз симптоматическая эпилепсия с наличием психомоторных фокальных приступов средней частоты, редкой вторичной генерализацией. 4 18035 1 2014.02.28 Пример 2. Пациент Ш., 1974 г.р. Поступил с жалобами на приступы общей слабости с дальнейшей потерей сознания и падением при проведении медицинских манипуляций. Первый приступ возник в 2006 г. после введения глазных капель, в 2009 г. - глазных капель атропина, в 2010 внутримышечного введения диклофенака. В неврологическом статусе изменений не выявлено. По данным ЭЭГ на фоне легких изменений биоэлектрической активности головного мозга регистрируются билатеральносинхронные вспышки альфа-волн,до 95 мк с амплитудным преобладанием в лобноцентральных отведениях. По данным МРТ патологических изменений не выявлено. Уровень НСЕ - 9,13 нг/мл. На основании клинико-неврологического обследования, данных ЭЭГ и МРТ в сочетании с определением уровня НСЕ выставлен диагноз нейрогенные обмороки. Источники информации 1.,,,.,2 . .. , 2004. - 952 . 2. Мироненко Т.В. Дифференциальная диагностика и лечение синкопальных состояний // Международный неврологический журнал. -1 (11). - 2007. - С. 11-16. 3. Бова А.А. Обмороки в клинической практике // Медицинские новости. -17. 2010. - С. 17-22. 4..,.// . . . - 2006. - . 16. - . 18-28. 5..,.521// . . . . - 2005. - . 76. - . 1597-1600. 6. Ерохина Л.Г., Григорьева Л.С. К вопросу о соотношении обмороков и эпилепсии.// Труды 2-го Московского медицинского института. - 1980. - Т. 146. - Вып. 9. - С. 101-106. 7. Броун Т.Р., Холмс Е.Л. Эпилепсия. Клиническое руководство Пер. с англ. - М. БИНОМ, 2006. - 288 с. 8. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей. - 3-е издание. - М. МЕДпресс-информ, 2004. - 488 с. 9. Котов С.В., Рудакова И.Г., Котов А.С. Эпилепсия у взрослых, 2008. - М. Пульс 332 с. 10... 200349. 24. 11..// . . . 2010. - . 6. - . 10. - . 537-550. 12. Гребенюк О.В., Алифирова В.М. Скрининг содержания нейроспецифической енолазы в сыворотке крови у пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями // Бюллетень сибирской медицины. - Приложение 1. - 2008. - С. 208-211. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5