Способ хирургического лечения транспапиллярного разрыва двенадцатиперстной кишки

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАНСПАПИЛЛЯРНОГО РАЗРЫВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ(71) Заявитель Белорусский государственный университет(72) Авторы Климович Владимир Владимирович Воробей Александр Владимирович Дунай Валерий Иванович(73) Патентообладатель Белорусский государственный университет(57) Способ хирургического лечения транспапиллярного разрыва двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что осуществляют верхне-срединную лапаротомию, пересекают поперечно двенадцатиперстную кишку по месту разрыва, выполняют резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру на короткой петле, рассекают Фатеров сосок и продольно ограниченно переднюю стенку холедоха на 1,5 см, вводят в холедох скрытый дренаж, анастомозируют образованную при этом площадку холедоха с культей двенадцатиперстной кишки по типу конец в конец однорядным швом, формируют холедохопапиллодуоденоанастомоз с фиксацией к культе двенадцатиперстной кишки пряди большого сальника на питающей ножке и проводят чрескожно-чреспеченочное дренирование желчного пузыря. 15951 1 2012.06.30 Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии. Известен способ наиболее эффективного оперативного вмешательства при транспапиллярных разрывах двенадцатиперстной кишки (ДПК) по - 1. Указанный способ является прототипом по отношению к заявляемому. При этой операции выполняется верхне-срединная лапаротомия, антрумэктомия, ушивание культи ДПК двухрядным швом, стволовая ваготомия и гастроеюностомия по Ру. Дополнительно для декомпрессии культи ДПК выполняется дуоденостомия. Зона повреждения широко дренируется. Недостатками данного вмешательства являются 1) высокая травматичность операции 2) сложность, часто невозможность ушивания культи ДПК двухрядным швом 3) высокая вероятность интраоперационного повреждения общего желчного и общего панкреатического протоков 4) удаление неизмененного антрального отдела желудка 5) дуоденостомия, которая, как правило, приводит к формированию дуоденальных и панкреатических свищей 2, 3 6) высокая вероятность рубцового сужения холедоха и Фатерова соска в послеоперационном периоде. Задачей заявляемого изобретения является создание способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки при ее транспапиллярных разрывах, при котором становится возможным надежное ушивание культи, предупреждаются интраоперационные повреждения задней стенки холедоха и общего панкреатического протока, достигается декомпрессия культи двенадцатиперстной кишки, предупреждаются послеоперационные осложнения. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки при транспапиллярных разрывах путем верхне-срединной лапаротомии, резекции желудка, декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки пересекают поперечно двенадцатиперстную кишку по месту разрыва, выполняют резекцию желудка по ГофмейстеруФинстереру на короткой петле, рассекают Фатеров сосок и продольно ограниченно переднюю стенку холедоха на 1,5 см, вводят в холедох скрытый дренаж, анастомозируют образованную при этом площадку холедоха с культей двенадцатиперстной кишки конец в конец однорядным швом, формируют холедохопапиллодуоденоанастомоз с дополнительной фиксацией к культе двенадцатиперстной кишки пряди большого сальника на ножке,производят для декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки пункционное чрескожночреспеченочное дренирование желчного пузыря. Заявляемый способ иллюстрируется фиг. 1-4, на которых изображена схема выполняемого способа, где 1 - двенадцатиперстная кишка 2 - линии пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки 3 - Фатеров сосок 4 - передняя стенка поперечно пересеченной двенадцатиперстной кишки 5 - холедох 6 - площадка холедоха после его продольного ограниченного рассечения 7 - лигатуры, формирующие культю двенадцатиперстной кишки 8 - лигатуры, формирующие холедохопапиллодуоденоанастомоз 9 - скрытый дренаж в холедохе 10 - дренаж в желчном пузыре 11 - холедохопапиллодуоденоанастомоз. Такая схема операции обусловлена тем, что операционный доступ из верхнесрединной лапаротомии обеспечивает оптимальный доступ к зоне операции. ДПК пересекается поперечно по краю разрыва. При этом задняя стенка холедоха остается связанной с аборальным участком пересеченной кишки. Продольное рассечение Фатерова соска и ог 2 15951 1 2012.06.30 раниченное рассечение передней стенки холедоха на 1,5 см образуют площадку, которая дает возможность сформировать холедохопапиллодуоденоанастомоз конец в конец путем поэтапного подшивания передней стенки культи ДПК к стенкам площадки холедоха однорядным швом. Скрытый дренаж, введенный в холедох через рассеченный Фатеров сосок на срок до 10-15 суток, предупреждает интраоперационное повреждение задней стенки холедоха и общего панкреатического протока, а также рубцовое сужение этих анатомических структур в послеоперационном периоде. Декомпрессия культи ДПК достигается выполнением пункционного чрескожно-чреспеченочного дренирования желчного пузыря. Дополнительно осуществляется перитонизация культи ДПК прядью большого сальника на ножке. Резекция желудка осуществляется по Гофмейстеру-Финстереру на короткой петле. Пример выполнения. Больной Ж., 26 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение Минской областной клинической больницы 12.08.08 с диагнозом хронический панкреатит с исходом в панкреонекроз, забрюшинная флегмона, параколит, разлитой ферментативный перитонит. Состояние после лапаротомии, дренирования сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства от 07.08.08. В анамнезе накануне (06.08.08) был избит неизвестными. Больному произведена эндоскопическая фистулография, при этом обнаружено затекание контрастного вещества через дефект стенки ДПК в забрюшинное пространство. Диагностирован внебрюшинный разрыв вертикальной ветви ДПК. Больной оперирован релапаротомия. Париетальная брюшина широко рассечена. Установлено, что имеется разрыв по заднемедиальной стенке вертикального отдела ДПК размерами 1,51,5 см, из которого поступает дуоденальное содержимое. Фатеров сосок расположен по линии разрыва ДПК. В соответствии со шкалой дуоденальных повреждений ( -) американской ассоциации хирургии и травмы ( -) данное повреждение отнесено к четвертой степени тяжести ,которая подразумевает разрыв более 75 окружности кишки или разрыв ДПК с повреждением ампулы Фатерова соска или дистальной части холедоха 4. Признаков стеатонекроза не обнаружено. Пересекают ДПК поперечно по краю разрыва (фиг. 1). Выполняют резекцию желудка с формированием гастроэнтероанастомоза на короткой петле по Гофмейстеру-Финстереру. Фатеров сосок и терминальную часть передней стенки холедоха рассекают продольно на протяжении 1,5 см (фиг. 2). Переднюю стенку культи ДПК поэтапно подшивают к задней стенке ДПК и стенкам образованной площадки холедоха с предварительным введением в холедох скрытого дренажа (фиг. 2, 3). Формируют холедохопапиллодуоденоанастомоз конец в конец однорядным швом (фиг. 4). Культю кишки дополнительно укрывают прядью большого сальника на ножке. После этого производят пункционное чрескожно-чреспеченочное дренирование желчного пузыря (фиг. 3). Осложнений не было. Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через шесть месяцев жалоб не предъявляет, работает на прежнем месте столяром. Указанным способом были оперированы 2 больных с благоприятным результатом. Таким образом, заявленный способ позволяет получить следующие преимущества 1) стало возможным надежно укрыть культю ДПК при ее транспапиллярном разрыве 2) за счет ограниченного рассечения Фатерова соска и передней стенки холедоха образуется площадка для формирования холедохопапиллодуоденоанастомоза 3) введением скрытого дренажа в холедох предупреждается вероятность интраоперационного повреждения или прошивания задней стенки холедоха и общего панкреатического протока 4) за счет формирования культи ДПК однорядным швом нет натяжения и ишемии тканей в зоне швов 15951 1 2012.06.30 5) скрытый дренаж в холедохе предупреждает рубцовое сужение его терминальной части и Фатерова соска в послеоперационном периоде 6) достаточная длина скрытого дренажа позволяет удалить его в последующем эндоскопически с помощью фиброгастродуоденоскопии 7) пункционное чрескожно-чреспеченочное дренирование желчного пузыря обеспечивает необходимую декомпрессию культи ДПК 8) дополнительная герметизация культи ДПК обеспечивается фиксацией к ней пряди большого сальника на ножке 9) совокупность указанных технических приемов позволяет надежно укрыть культю ДПК, обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений. Источники информации 1. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки. - Казань, 1998. - С. 102-103. 2. Новиков А.С., Уракчеев Ш.К., Богданов С.В. // Вестн. хир. - 1998. -6. - С. 49-53. 3. .,, // . . - 1990. - . 125. - . 15391541. 4.,Т.Н. // . . - 1990. - . 30. - . 1427-1429. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5