Способ пластики пищевода

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(72) Авторы Малькевич Виктор Тихонович Ильин Илья Анатольевич Рылюк Аркадий Феодосьевич Подгайский Александр Владимирович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(56) ЧЕРНОУСОВ А.Ф. и др. Хирургия пищевода. - М. Медицина, 2000. С. 162-165.12557 1, 2009.2336036 1, 2008.2285463 2, 2006.2243726 2, 2005.2156611 1, 2000. НЕСТЕРУК Л.Н. Новости хирургии. 2009. - Т. 17. -2. - С. 49-57. ЗУЕВ А.С. и др. Российский онкологический журнал. - 2001. -1. - С. 26-28. ШАЙХИЕВ Е.У. Шунтирующая толстокишечная пластика в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых стенозов пищевода Автореф. дис. Алматы, 2010. - С. 15-17.(57) Способ пластики пищевода, заключающийся в том, что формируют трансплантат из верхней половины восходящей ободочной кишки, правого угла ободочной кишки и поперечной ободочной кишки на сосудистой ножке из правых ободочнокишечных артерии и вены, резецируют хрящевую часть третьего ребра слева на протяжении 4 см, выделяют левые внутригрудные артерию и вену, перемещают трансплантат позадигрудинно на шею,анастомозируют его с шейным отделом пищевода, накладывают сосудистые анастомозы 17603 1 2013.10.30 между правой ободочнокишечной артерией и левой внутригрудной артерией, а также между правой ободочнокишечной веной и левой внутригрудной веной, после чего пересекают дистальный отдел трансплантата, анастомозируют его с передней стенкой желудка и восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза между восходящим и поперечным отделами ободочной кишки. Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно к хирургическому лечению рака пищевода. Известен способ пластики пищевода, включающий формирование трансплантата из верхней половины восходящей ободочной кишки, правого угла и поперечной ободочной кишки с питающей ножкой на левой ободочной артерии перемещением его через грудную клетку на шею и анастомозированием его с шейным отделом пищевода 1. Недостатком данного способа является ишемия проксимального конца трансплантата вплоть до некроза. В связи с этим необходима васкуляризация за счет анастомозов пересеченных сосудов трансплантата с внутригрудными сосудами. При этом необходимо подобрать сосуды, которые совместимы по диаметру с внутригрудными сосудами (2,83,2 мм). Задачей заявляемого способа является обеспечение толстокишечного трансплантата при пластике пищевода дополнительным кровоснабжением путем формирования сосудистых анастомозов между сосудами трансплантата с внутригрудными сосудами. Предложен способ пластики пищевода, включающий перемещение трансплантата из верхней половины восходящей ободочной кишки, правого угла и поперечной ободочной кишки, проведение его позадигрудинно на шею, формирование анастомоза между трансплантатом и шейным отделом пищевода и наложение сосудистых анастомозов между пересеченными сосудами трансплантата (правые ободочные артерия и вена) и внутригрудными сосудами (артерия и вена). Способ осуществляют следующим образом. Выполняют тотальную лапаротомию. Производят аппендэктомию. Формируют толстокишечный трансплантат путем мобилизации слепой, восходящей ободочной кишки,правого угла и поперечной ободочной кишки. При мобилизации тщательно выделяют правые ободочные сосуды (артерию и вену) и формируют сосудистую ножку путем пересечения у самого основания. Пересекают средние ободочные сосуды. Пересекают восходящую ободочную кишку посередине с включением в трансплантат сосудистой ножки из правых ободочных сосудов. Выполняют примерку трансплантата и определяют место для наложения сосудистых анастомозов, которое соответствует хрящевой части третьего ребра слева. Сформированный толстокишечный трансплантат проводят в позадигрудинном тоннеле на шею, где накладывают анастомоз с шейным отделом пищевода. Формируют зону доступа к внутригрудным сосудам за счет резекции хрящевой части третьего ребра слева на протяжении 4 см. Мобилизуют левые внутригрудные сосуды (артерию и вену). Извлекают сосудистую ножку трансплантата из позадигрудинного тоннеля в сформированную зону доступа. Накладывают сосудистые анастомозы между пересеченными правыми ободочными сосудами (артерией и веной) и левыми внутригрудными сосудами (артерией и веной). Дистальный отдел трансплантата поперечной ободочной кишки пересекают и анастомозируют с передней стенкой желудка. Проходимость толстой кишки восстанавливают путем наложения анастомоза между восходящим и поперечным отделами ободочной кишки. Раны на шее и брюшной стенке ушивают послойно. Способ поясняется следующей фигурой. 17603 1 2013.10.30 На фигуре изображена пластика пищевода толстокишечным трансплантатом с его дополнительной васкуляризацией, где 1 - проксимальный анастомоз между пищеводом и колотрансплантатом 2 - место наложения сосудистых анастомозов между пересеченными правыми ободочными сосудами трансплантата и левыми внутригрудными сосудами 3 толстокишечный трансплантат 4 - дистальный анастомоз между толстокишечным трансплантатом и желудком 5 - место пересечения средних ободочных сосудов 6 - место пересечения правых ободочных сосудов 7 - левые ободочные сосуды. Отличительные признаки предлагаемого способа 1) формирование трансплантата из верхней половины восходящей ободочной кишки,правого угла и поперечной ободочной кишки 2) примерка трансплантата и подготовка места для наложения сосудистых анастомозов путем резекции хрящевой части третьего ребра и выделения левых внутригрудных сосудов (артерии и вены) 3) проведение трансплантата позадигрудинно на шею и наложение анастомоза между трансплантатом и шейным отделом пищевода 4) наложение сосудистых анастомозов между пересеченными правыми ободочными сосудами (артерией и веной) трансплантата и левыми внутригрудными сосудами (артерией и веной). Преимущества предлагаемого способа 1) интраоперационная профилактика несостоятельности проксимального пищеводнотолстокишечного анастомоза 2) обеспечение толстокишечного трансплантата при пластике пищевода дополнительным кровоснабжением и предупреждение тяжелых ишемических осложнений. Предложенный способ подтверждается следующим клиническим наблюдением. Пациент З., история болезни 8049/2009 г., находился на лечении в РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова. Диагноз кардиоэзофагеальный рак 210 стадия . Состояние после проксимальной резекции желудка доступом по Гэрлоку от 15.02.2007. Рецидив рака в зоне пищеводно-желудочного анастомоза с метастазами в субкаринальных и нижних параэзофагеальных лимфоузлах. Морфология низкодифференцированная аденокарцинома с метастазами в субкаринальных (два) и нижних параэзофагеальных (один) лимфоузлах. 03.06.2009 г. выполнена экстирпация грудного отдела пищевода с резекцией 2/3 резецированного желудка и одноэтапной толстокишечной эзофагопластикой с дополнительной васкуляризацией трансплантата за счет правых ободочных сосудов. Произведено оперативное вмешательство по методике, описанной выше. Выполнена тотальная лапаротомия. Произведена аппендэктомия. Сформирован толстокишечный трансплантат путем мобилизации слепой, восходящей ободочной кишки,правого угла и поперечной ободочной кишки. При мобилизации тщательно выделены правые ободочные сосуды (артерия и вена) и сформирована сосудистая ножка путем пересечения у самого основания. Пересечены средние ободочные сосуды. Восходящая ободочная кишка пересечена посередине с включением в трансплантат сосудистой ножки из правых ободочных сосудов. Выполнена примерка трансплантата и определено место для наложения сосудистых анастомозов, которое соответствует хрящевой части третьего ребра слева. Сформированный толстокишечный трансплантат проведен в позадигрудинном тоннеле на шею, где наложен анастомоз с шейным отделом пищевода. Сформирована зона доступа к внутригрудным сосудам за счет резекции хрящевой части третьего ребра слева на протяжении 4 см. Мобилизованы левые внутригрудные сосуды (артерия и вена). Сосудистая ножка трансплантата извлечена из позадигрудинного тоннеля в сформированную зону доступа. Наложены сосудистые анастомозы между пересеченными правыми ободочными 3 17603 1 2013.10.30 сосудами (артерией и веной) и левыми внутригрудными сосудами (артерией и веной). Дистальный отдел трансплантата поперечной ободочной кишки пересечен и анастомозирован с передней стенкой желудка. Проходимость толстой кишки восстановлена путем наложения анастомоза между восходящим и поперечным отделами ободочной кишки. Раны на шее и брюшной стенке ушиты послойно. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Таким образом, использование предлагаемого изобретения позволяет снизить риск развития несостоятельности пищеводно-толстокишечного анастомоза за счет обеспечения толстокишечного трансплантата дополнительным кровоснабжением и снизить частоту летальных осложнений в процессе хирургического лечения рака пищевода. Источники информации 1. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М. Медицина, 2000. - С. 164. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4