Способ одномоментного внутреннего дренирования общего желчного протока и протоковой системы поджелудочной железы

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА И ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(71) Заявитель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(72) Авторы Жандаров Константин Николаевич Белюк Константин Сергеевич Безмен Инна Александровна Ушкевич Андрей Леонидович Кухта Андрей Вальдемарович Михович Татьяна Ивановна(73) Патентообладатель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(57) Способ одномоментного внутреннего дренирования общего желчного протока и протоковой системы поджелудочной железы, заключающийся в том, что через хирургический доступ осуществляют холецистэктомию, выполняют продольную вирсунготомию длиной 6-12 см со вскрытием панкреатического протока в головке поджелудочной железы, выполняют клиновидное иссечение ткани головки поджелудочной железы до стенки общего желчного протока в его пристеночной области, вскрывают общий желчный проток, в культю пузырного протока и в сформированное холедохопанкреатическое соустье устанавливают дренаж по Холстеду-Пиковскому, затем накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки, дренируют брюшную полость и ушивают операционную рану. Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано как один из методов внутреннего дренирования общего желчного протока и главного панкреатического протока, при осложнениях хронического рецидивирующего панкреатита (ХП) в виде стеноза интрапанкреатической части общего желчного протока с развитием механической желтухи и холангита. В последние годы возрастает число больных хроническим панкреатитом. Частота ХП варьирует от 0,03 до 7 . Клиническая картина характеризуется постоянной или рецидивирующей интенсивной болью, а также различного рода осложнениями со стороны как самой железы, так и окружающих ее органов. В связи с ростом частоты осложненных форм ЖКБ и ХП, а также анатомической общностью выводных протоков печени и поджелудочной железы (ПЖ) наблюдается рост сочетанных заболеваний, а именно хронического панкреатита и патологии желчевыводящих путей. Поэтому возникает необходимость 15800 1 2012.04.30 разработки наиболее эффективных способов лечения сочетанной патологии, что обуславливает актуальность данного изобретения. Наиболее близким к предлагаемому является способ продольной панкреатоеюностомии на выключенной из пищеварения петле тонкого кишечника по Ру. Она применяется у больных хроническим панкреатитом, когда имеет место поражение главного панкреатического протока в виде его расширения. Под общим обезболиванием (положение больного на спине с подложенным под спину валиком в области - ребер) выполняют верхнесрединную лапаротомию. Доступ к поджелудочной железе осуществляют через желудочноободочную связку. Затем производят продольную вирсунготомию и накладывают изоперистальтический продольный панкреатоеюноанастомоз на выключенной из пищеварения по методике Ру петле тощей кишки длиной 40 см Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М. Медицина, 1995. - С. 310-323. При сочетанной патологии, когда хронический рецидивирующий панкреатит с протоковой гипертензией сочетается с протяженной стриктурой терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) и билиарной гипертензией, необходимо выполнить декомпрессию как протоковой системы ПЖ, так и желчевыводящих путей. Предложенный ранее способ позволяет произвести дренирование только протоковой системы поджелудочной железы, что и является его недостатком. Задача изобретения - создание способа одномоментного внутреннего дренирования ОЖП и протоковой системы поджелудочной железы. Поставленная задача решается путем выполнения холецистэктомии продольной вирсунготомии длиной 6-12 см со вскрытием панкреатического протока в головке поджелудочной железы клиновидного иссечения ткани головки поджелудочной железы до стенки общего желчного протока в его пристеночной области вскрытия общего желчного протока установления дренажа по Холстеду-Пиковскому в культю пузырного протока и в сформированное холедохопанкреатическое соустье наложения продольного панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки дренирования брюшной полости и ушивания операционной раны. Таким образом, при осуществлении данного способа дренирование ОЖП происходит в просвет продольного панкреатоеюноанастомоза и через него в просвет тощей кишки, а при восстановлении естественного пути оттока и в просвет двенадцатиперстной кишки,что значительно улучшает результаты лечения сочетанной патологии. С помощью данного способа в клинике хирургических болезней успешно прооперировано 4 больных. Осуществление способа подтверждается следующим примером. Пример 1. Больной К., 1950 г.р. (медицинская карта 1879), поступил в хирургическое отделение УОЗ Гродненская областная клиническая больница 26.01.09. Диагноз при поступлении полный наружный желчный свищ. Анамнез заболевания 18.01.09 госпитализирован в хирургическое отделение Слонимской ЦРБ с клиникой механической желтухи. 19.12.08 больному была выполнена холецистэктомия с дренированием общего желчного протока по Пиковскому. 31.12.08 - релапаротомия по поводу желчного перитонита и дренирование холедоха по Вишневскому. За время лечения в ЦРБ состояние больного без положительной динамики. 26.01.09 больной переведен в хирургическое отделение ГОКБ. Больной обследован ОАК Эр - 4,66 Гемогл. - 146 Лейк - 4,66 Пал - 6 Сегм - 54 Лимф - 19 Эоз - 13 СОЭ - 31. ОАМ Темно-желтая Мутная Белок - 0,087. БАК Белок 63 Мочев - 3,3 Билир - 13 Глюк - 5,4 АСТ - 85 АЛТ - 88 Амилаза - 64- 1404,16 1 - 100. Коагулограмма вариант нормы. Гр. Кр. Апол. ФГДС с осмотром БДС Фатеров сосочек правильной формы, на момент осмотра оттока желчи не отмечается. МРТ брюшной полости в передней стенке живота имеется зона неоднородности, характерная для послеоперационных осложнений. Внутрипеченочные желчные протоки не 2 15800 1 2012.04.30 расширены, холедох до 7 мм в диаметре. Поджелудочная железа обычно расположена с нечеткими неровными контурами, сигнал от паренхимы неоднородный, в основном умеренно повышенный, в заднелевой части головки имеется округлой формы жидкостной компонент около 11,5 мм диаметром, помимо этого в передней части головки имеется округлой формы участок неоднородной паренхимы до 16,5 мм диаметром. Вирсунгов прок расширен до 7,5 мм, заканчивается в области головки. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Спереди от головки имеется однородный тонкостенный жидкостной компонент до 48,5 на 39,5 на 54 мм. Был выставлен диагноз псевдотуморозный панкреатит, гипертензионно-протоковый тип, стриктура терминального отдела холедоха, механическая желтуха, полный наружный желчный свищ. 3.02.09 - операция повторная лапаротомия, висцеролиз. Клиновидная резекция головки поджелудочной железы, холедохопанкреатостомияпродольная панкреатоцистоеюностомия по Ру. Дренирование холедоха и области панкреатоеюноанастомоза по типу Холстеда-Пиковского. Дренирование брюшной полости. На операции лапаротомия, висцеролиз, дренаж Вишневского установлен под культей пузырного протока, где вскрыт желчный подпеченочный абсцесс 34 см, гепатодуоденальная связка выделена из массивных рубцовых тканей. Общий желчный проток (ОЖП) до 1,2 см шириной. Выделена культя пузырного протока, из которой под давлением поступает желчь. При фиброхоледохоскопии установлено наличие протяженной стриктуры терминального отдела ОЖП. Поджелудочная железа (ПЖ) с признаками воспаления, псевдотуморзного панкреатита. В области головки ПЖ киста 45 см. Вскрыт главный панкреатический проток до 0,7 см в диаметре. Вскрыта, с частичным иссечением стенок,киста в области головки ПЖ и соединена с главным панкреатическим протоком. Выполнена клиновидная резекция головки ПЖ. Учитывая наличие протяженной стриктуры ОЖП в интрапанкреатическом отделе, на зонде произведено рассечение ткани поджелудочной железы и стенки протока на протяжении 1,5 см с формированием холедохопанкреатического анастомоза, получен отток желчи, рассечение произведено с помощью диатермокоагулятора. Таким образом сформирована единая полость, в которую открываются главный панкреатический проток и общий желчный проток. Через культю пузырного протока и сформированное холедохопанкреатическое соустье проведен дренаж по типу Холстеда-Пиковского. Наложен продольный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петлей тощей кишки бок в бок. Дренирование брюшной полости, послойный шов раны. В послеоперационном периоде получал аналгетики, противовоспалительные, спазмолитики, антибиотитки, инфузионную терапию, ФТЛ. По улавливающему дренажу отмечено выделение отделяемого с желчью, однако после подтягивания дренажа холедоха выделение по улавливающему дренажу прекратилось. Контрольные анализы в пределах нормы. Клинический диагноз Хронический рецидивирующий панкреатит, гипертензиннопротоковый тип. Киста головки поджелудочной железы. Протяженный стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока, механическая желтуха, холангит. 27.02.09 больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Рекомендовано явиться через 2 недели для удаления дренажа ХолстедаПиковского. Таким образом, предлагаемый способ действительно обеспечивает возможность одновременного адекватного внутреннего дренирования ОЖП и главного панкреатического протока, что улучшает результаты лечения у больных с гипертензионно-протоковым типом ХП в сочетании со стриктурой ОЖП и билиарной гипертензией. Предлагаемый способ обладает рядом преимуществ 1. Не требуется 2 изолированные петли тонкой кишки для формирования раздельных панкреатоеюноанастомоза и холедохоеюноанастомоза. 3 15800 1 2012.04.30 2. Осуществляется декомпрессия как протоковой системы поджелудочной железы, так и желчевыводящих протоков. 3. Уменьшается время оперативного вмешательства за счет более быстрого наложения холедохопанкреатического анастомоза. 4. Данный способ может быть осуществлен при холангите с инфильтративновоспалительными изменениями стенки общего желчного протока при любом его диаметре. 5. Улучшаются результаты оперативного лечения больных с гипертензионно-протоковым типом хронического панкреатита в сочетании со стриктурой терминального отдела ОЖП и билиарной гипертензией. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4