Способ лечения протяженной рубцовой облитерации пищевода или пищеводно-кишечного анастомоза

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННОЙ РУБЦОВОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ ПИЩЕВОДА ИЛИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Данович Александр Эмильевич Лемешевский Александр Иванович Рычагов Григорий Петрович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ лечения протяженной рубцовой облитерации пищевода или пищеводнокишечного анастомоза, включающий проведение с периодичностью через 2-3 суток сеансов рассечения рубцовой ткани лазером, отличающийся тем, что за один сеанс рассекают рубцовую ткань на глубину до 1 см, причем рассечение проводят лазером мощностью 15-40 Вт от центра пищевода к периферии поэтапно по 0,5-1 с при инсуфляции воздуха в пищевод или пищеводно-кишечный анастомоз выше облитерации с последующей отмывкой некротической ткани, а в зоне устраненной облитерации устанавливают стент. Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии, торакальной и абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения протяженных рубцовых облитераций пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов. Изобретение применимо в случаях, когда из-за полного закрытия просвета пищевода и/или пищеводно-кишечного анастомоза бужирование невозможно. Известен способ лечения протяженных рубцовых стриктур пищевода субтотальной пластикой пищевода тонкой или толстой кишкой 1. Суть известной методики заключается в следующем в ходе операции проводится мобилизация участка кишки, который при сохранении кровоснабжения частично перемещается в грудную клетку с формированием пищеводно-кишечного анастомоза, а в брюшной полости анастомозируется с желудком или двенадцатиперстной кишкой далее восстанавливается непрерывность кишечника, нарушенная после забора трансплантата. Недостатками данного способа являются инвазивность, травматичность, значительный риск послеоперационных осложнений, высокая послеоперационная летальность, значительная вероятность рецидивов стриктур пищеводно-кишечных анастомозов. 12398 1 2009.10.30 Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения послеоперационных стенозов пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустьев, включающий облучение рубцовой ткани излучением высокоэнергетического лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом 2. Суть известной методики заключается в следующем под местной анестезией глотки .10- 20 мл через биопсийный канал операционного фиброэндоскопа проводили кварцевый световод, который устанавливали на расстоянии 3-4 мм от стриктуры. Точность наведения лазерного луча обеспечивалась с помощью гелий-неонового лазера. Вапоризация осуществлялась в импульсном режиме в 3-5 точках на выступающую рубцовую ткань в зоне стриктуры соустья плотностью мощности 10-50 Вт/см 2. Длина импульса равнялась 1-3 с, курс лечения составлял от 1 до 10 сеансов с периодичностью через 1-3 дня. Недостатком данного способа является невысокая эффективность способа из-за невозможности применения его при облитерациях пищевода. При использовании данной методики необходимо наличие просвета пищевода и/или пищеводно-кишечного анастомоза, сохраняется возможность рецидива развития стенозирования. Задачей заявляемого способа является повышение эффективности лечения облитераций пищевода и снижение вероятности развития рецидивов. Поставленная задача решается за счет того, что в способе лечения протяженной рубцовой облитерации пищевода или пищеводно-кишечного анастомоза, включающем проведение с периодичностью через 2-3 суток сеансов рассечения рубцовой ткани лазером, за один сеанс рассекают рубцовую ткань на глубину до 1 см, причем рассечение проводят лазером мощностью 15-40 Вт от центра пищевода к периферии поэтапно по 0,5-1 с при инсуфляции воздуха в пищевод или пищеводно-кишечный анастомоз выше облитерации с последующей отмывкой некротической ткани, а в зоне устраненной облитерации устанавливают стент. Сущность изобретения заключается в том, что со стороны ротоглотки в пищевод вводится гибкий видеоэзофагогастродуоденоскоп, через канал которого проводят кварцевый световод. На фоне инсуфляции воздуха определяется середина воронкообразного окончания пищевода над облитерацией. Поэтапно выполняется лазерное выпаривание и рассечение рубца от центра воронки к периферии. Воздействие лазера постоянно и многократно чередуется с отмывкой рубцово-некротической ткани, после которой на фоне инсуфляции воздуха снова определяется середина воронкообразного окончания пищевода и, таким образом, корректируется направление реканализации. Рекомендуемая глубина реканализации за один сеанс до 1 см, оптимальное время между сеансами 2-3 суток, при этом зона предыдущей вапоризации, на фоне проводимого консервативного лечения, должна успеть очиститься от некротических масс. Лазерное воздействие не вызывает мгновенной воспалительной реакции тканей, и поэтому удается поэтапно реканализировать пищевод на большом протяжении. Количество сеансов определяется протяженностью облитерации. Для профилактики рецидива и создания условий для эпителизации вновь созданного просвета в зоне реканализации пищевода устанавливается стент соответствующего диаметра. Для проведения лазерного облучения использованылазерные аппараты 5100 (в псевдоимпульсном режиме со временем облучения 0,5-1,0 с и мощностью 25-40 Вт) и Фотэк ЛК-50 (в импульсном режиме со временем облучения 0,5-1,0 с и мощностью 15-25 Вт) - с расстояния 0-10 миллиметров. После окончания реканализации в пищевод устанавливался на длительное время (в зависимости от клинического случая, но не менее 6 месяцев) стент соответствующего диаметра. Клинический пример. Больной П. 1976 года рождения, диагноз - рак средней трети тела желудка, язвенная форма, с метастазом в паракардиальный л/узел, 31030,стадия, клиническая группа 3, в ноябре 2004 года (28 лет) была выполнена операция - гастрэктомия с еюноэзофагоанастомозом на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Послеоперационный пери 2 12398 1 2009.10.30 од на 7-е сутки осложнился развитием множественных перфоративных язв приводящей и отводящей петель тонкой кишки с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Экстренная операция релапаротомия, ревизия, лаваж брюшной полости, диафрагмотомия,резекция приводящей и отводящей петель тонкой кишки с пищеводно-кишечным и брауновским анастомозами, формирование аппаратного (диаметр сшивающей головки 25 мм) неоеюноэзофагоанастомоза с дополнительным межкишечным анастомозом по Ру, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде у больного была зафиксирована клинически микронесостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза и клиникорентгенологически микронесостоятельность анастомоза по Ру. Проводилось успешное консервативное лечение. Кроме того, послеоперационный период осложнился формированием межпетлевого абсцесса, нагноением и частичным расхождением краев послеоперационной раны. Было выполнено вскрытие абсцесса, тампонирование, вторичное заживление лапаротомной раны. Через 2 месяца после релапаротомии пациент в относительно удовлетворительном состоянии был выписан домой. Однако через 7 дней повторно поступил с жалобами на дисфагию. Было установлено наличие выраженного рубцового стеноза пищевода и пищеводно-тонкокишечного анастомоза и рекомендовано лазерное иссечение рубцового стеноза под эндовидеоскопическим контролем. После курса лазерного лечения в 3-й ГКБ г. Минска в 2005 году, включающего 15 сеансов лазерной реканализации зоны облитерации (пищевода и пищеводно-тонкокишечного анастомоза) общей протяженностью 10 см, удалось восстановить проходимость пищевода и пищеводно-тонкокишечного анастомоза для жидкой и твердой пищи. Учитывая склонность реканализированного участка к рубцеванию, пациенту в зоне облитерации был установлен стент, что позволило добиться стойкого клинического эффекта на протяжении более 6 месяцев. Источники информации 1. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода Руководство для врачей. - М. Медицина, 2000. - С. 136-139, 154-156. 2. Патент РБ на изобретение 5239, МПК А 61 В 17/00,61 5/06, 2003. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 3