Устройство для оперативного лечения внутрисуставного перелома пяточной кости

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ПЕРЕЛОМА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Скрыпник Андрей Юрьевич Михнович Евгений Ричардович Мартинович Александр Владимирович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Устройство для оперативного лечения внутрисуставного перелома пяточной кости,включающее репонирующее и фиксирующее устройства, отличающееся тем, что репонирующее устройство выполнено в виде круглой ручки, переходящей в шилообразный элемент, фиксирующее устройство содержит штангу, установленную с возможностью перемещения по шилообразному элементу, и направитель с блоком для сверла, установленный с возможностью перемещения по штанге, при этом шилообразный элемент выполнен 18686 1 2014.10.30 прямоугольного сечения длиной 8 см с нанесенной на нем шкалой с ценой деления, равной сантиметру, обеспечивающей контроль глубины его введения в пяточную кость,штанга выполнена длиной до 5 см и включает муфту штанги с отверстием прямоугольного сечения для установки на шилообразный элемент и перемещения по нему и со сквозным отверстием круглого сечения с резьбой, в котором установлен стопор с аналогичной резьбой для фиксации штанги на шилообразном элементе в необходимом положении направитель для сверла включает муфту, аналогичную муфте штанги, а блок направителя выполнен высотой 1 см с тремя отверстиями диаметром 3 мм для установки сверла, при этом одно из отверстий расположено по оси направителя для сверла, два других - симметрично оси направителя для сверла. Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения внутрисуставных переломов пяточной кости. Известно устройство для репозиции и фиксации переломов пяточной кости в виде подпяточника в форме вогнутой платформы с основанием, установленным в направляющих, верхние концы которых переходят в захваты. Свободный конец захвата выполнен в форме острых крючков. На противоположном конце направляющих установлен фиксатор в форме цилиндра, снабженный наружной резьбой. На свободном конце цилиндра установлен подающий механизм в виде элемента цилиндрической формы, а другой конец фиксатора выполнен в форме монолитного шара, посаженного в гнездо, расположенное в основании подпяточника. Кроме того, направляющие снабжены тремя спиценаправителями с возможностью перемещения по направляющим 1. К недостаткам данного устройства относится неэффективность репозиции внутрисуставных языкообразных переломов пяточной кости. Кроме этого, конструкция спиценаправителей не позволяет изменять направление проведения спиц в пяточную кость, что уменьшает эффективность и стабильность остеосинтеза. Известен компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова для оперативного лечения переломов пяточной кости. Использование аппарата предусматривает следующие этапы проведение двух перекрещивающихся спиц через кости голени и спицы с упором через проксимальную часть пяточной кости. Фиксация спиц в базовой кольцевой опоре аппарата. Через бугор и тело пяточной кости перпендикулярно сагиттальной плоскости проводят перекрещивающиеся спицы, которые крепят в дистальной опоре аппарата. Опоры соединяют с помощью трех шарнирных систем, позволяющих осуществить репозицию перелома. Недостатком устройства является сложность конструкции, а также длительная неподвижная фиксация смежных суставов. При проведении спиц во фронтальной плоскости возможно повреждение сосудисто-нервных образований. В случае длительной фиксации аппаратом нередко возникают воспалительные явления мягких тканей вокруг спиц 2. Известно устройство для репозиции переломов пяточной кости, представляющее собой рычаг, на стержне которого установлен подвижный вдоль него захват с винтовым фиксатором. На конце стержня под углом 90 смонтирована лопатка с возможностью поворота вокруг своей оси. При выполнении репозиции подвижный захват устанавливают на стержне и фиксируют винтом в положении, зависящем от размера стопы и вида перелома. Затем подвижный захват помещают на пяточный бугор кпереди от ахиллова сухожилия, а Г-образный конец рычага в виде поворотной лопатки заводят под вдавленную заднюю суставную фасетку. Воздействуя на свободный конец стержня устройства в направлении основания стопы, осуществляют подъем отломка до его анатомического положения. После этого отломки фиксируют спицами, устройство удаляют, а окончательную фиксацию пяточной кости производят пластиной и винтами 3. К недостаткам устройства можно отнести необходимость открытия зоны перелома пяточной кости для проведения репозиции перелома, что увеличивает вероятность инфекционных осложнений после операции. 2 18686 1 2014.10.30 Устройством, наиболее близким по сущности к достигаемому результату, позволяющим выполнить репозицию и фиксацию переломов пяточной кости, является гвоздь Штеймана. В положении больного лежа на животе под местной анестезией делают разрез кожи над смещенным пяточным бугром кнаружи от места прикрепления ахиллова сухожилия. Гвоздь вводят в пяточный бугор в продольном направлении с небольшим отклонением кнаружи в языкообразный отломок и, используя его в качестве рычага, выполняют репозицию перелома. После этого проводят гвоздь в переднюю часть пяточной кости. Устраняют расширение пяточной кости путем сдавливания ее с обеих сторон сцепленными в замок кистями рук. Выполняют иммобилизацию гипсовой повязкой и фиксируют в ней гвоздь. Последний удаляют через 4-6 недель 4. Недостатком устройства является его травматичность для пяточной кости, возможность расшатывания гвоздя в гипсовой повязке, а также в пяточной кости при нестабильной фиксации ноги гипсовой повязкой. Отрицательным моментом является также необходимость оставления массивной конструкции в пяточной кости на продолжительный промежуток времени (до 6-8 недель). Нередки случаи инфицирования мягких тканей в области внедрения гвоздя. Все это может приводить к вторичному смещению перелома,а также гнойным осложнениям. Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, - разработка устройства для репозиции переломов пяточной кости и их последующего малоинвазивного остеосинтеза, позволяющего снизить риск послеоперационных осложнений. Поставленная задача решается предлагаемым устройством для оперативного лечения внутрисуставного перелома пяточной кости, включающим репонирующее и фиксирующие устройства, в котором репонирующее устройство выполнено в виде круглой ручки,переходящей в шилообразный элемент, фиксирующее устройство содержит штангу, установленную с возможностью перемещения по шилообразному элементу, и направитель с блоком для сверла, установленный с возможностью перемещения по штанге, при этом шилообразный элемент выполнен прямоугольного сечения длиной 8 см с нанесенной на нем шкалой с ценой деления, равной сантиметру, обеспечивающей контроль глубины его введения в пяточную кость, штанга выполнена длиной до 5 см и включает муфту штанги с отверстием прямоугольного сечения для установки на шилообразный элемент и перемещения по нему и со сквозным отверстием круглого сечения с резьбой, в котором установлен стопор с аналогичной резьбой для фиксации штанги на шилообразном элементе в необходимом положении направитель для сверла включает муфту, аналогичную муфте штанги, а блок направителя выполнен высотой 1 см с тремя отверстиями диаметром 3 мм для установки сверла, при этом одно из отверстий расположено по оси направителя для сверла, два других - симметрично оси направителя для сверла. Сущность изобретения заключается в совокупности общих с прототипом и отличительных признаков, обеспечивающих достижение искомого технического результата, а именно возможности закрытой репозиции внутрисуставных языкообразных переломов пяточной кости и последующего их остеосинтеза шурупами. Схема устройства для оперативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости и этапы его применения при оперативном лечении поясняются фиг. 1-17, на которых изображены на фиг. 1, 2 изображено устройство, вид спереди и вид сбоку, состоящее из трех частей на фиг. 3-8 изображены рентгенограммы пяточной кости пациента А., 24 лет на фиг. 3 изображена боковая рентгенограмма поврежденной пяточной кости с отражением на ней угла Белера до операции на фиг. 4 изображена аксиальная рентгенограмма обеих пяточных костей до операции на фиг. 5 изображена боковая рентгенограмма здоровой пяточной кости с отражением на ней угла Белера 3 18686 1 2014.10.30 на фиг. 6 изображена боковая рентгенограмма поврежденной пяточной кости во время операции после репозиции перелома разработанным устройством и остеосинтеза спицами на фиг. 7 изображена боковая рентгенограмма поврежденной пяточной кости после операции с остеосинтезом спицами и шурупами и отражением на ней угла Белера на фиг. 8 изображена аксиальная рентгенограмма поврежденной пяточной кости после операции с остеосинтезом спицами и шурупами на фиг. 9-11 изображены рентгенограммы пяточной кости пациента С., 47 лет на фиг. 9 изображена боковая рентгенограмма поврежденной пяточной кости с отражением на ней угла Белера до операции на фиг. 10 изображена боковая рентгенограмма поврежденной пяточной кости во время операции после репозиции перелома разработанным устройством и остеосинтеза спицами и шурупами на фиг. 11 изображена боковая рентгенограмма поврежденной пяточной кости после операции с остеосинтезом спицами и шурупами и отражением на ней угла Белера на фиг. 12-17 изображены этапы операции при внутрисуставном переломе пяточной кости с использованием разработанного устройства. Предложенное устройство состоит из трех частей репонирующего элемента в виде круглой ручки 1 с переходом в шилообразное устройство 2, штанги 3, перемещающейся по шилообразному устройству 2, и направителя для сверла 5, перемещающегося по штанге 3. Шилообразное устройство 2 выполнено прямоугольного сечения длиной 8 см. На нем нанесена шкала в сантиметрах для контроля глубины его введения в пяточную кость. Штанга 3 длиной до 5 см включает муфту 4 с отверстием прямоугольного сечения, соразмерным шилообразному устройству 2 для перемещения по нему. На блоке имеется сквозное отверстие круглого сечения с резьбой в направлении прямоугольного отверстия. В данное отверстие установлен перемещающийся стопор 7 с аналогичной резьбой для фиксации штанги на шилообразном устройстве 2 в необходимом положении. Направитель для сверла 5 включает муфту 6 и блок 8. Муфта 6 аналогична муфте штанги 4. Блок 8 содержит три -образно ориентированных по отношению друг к другу отверстия 9 диаметром 3 мм. Одно из отверстий расположено в продолжение оси направителя, два других - выше и ниже оси направителя 5. Высота блока 1 см обеспечивает стабильную установку в его отверстиях сверла и отсутствие люфта при проведении сверла через пяточную кость. Длина направителя 5 см. Направитель может перемещаться по штанге 3 и фиксироваться на ней в заданном положении с помощью стопора 7. В сборе ось шилообразного устройства 2 и ось направителя 5 параллельны друг другу,а ось штанги 3 перпендикулярна им. Все три элемента находятся в одной плоскости. Устройство применяют следующим образом. В положении больного на здоровом боку с согнутой под углом 90 в коленном и тазобедренном суставе поврежденной конечностью выполняют разрез кожи по задней поверхности пятки до 1 см. На шилообразное устройство 2 устанавливают штангу 3 до упора в ручку. В сагиттальной плоскости в верхний языкообразный отломок пяточной кости под контролем ЭОП вводят шилообразное устройство 2, не доходя до ее задней суставной поверхности 1-2 см (фиг. 12). Репонирующий элемент ориентируют так, чтобы штанга 3 была перпендикулярна телу пяточной кости и располагалась кнаружи от нее. Затем под контролем ЭОП, выполняют репозицию перелома за счет выведения стопы в положение эквинуса и низведения ручки репонирующего элемента в сагиттальной плоскости в направлении сверху вниз (фиг. 13). На штангу устройства устанавливают направитель для сверла 5 и перемещают его кнутри до контакта с наружной поверхностью пяточной области (фиг. 14). С учетом глубины введения шилообразной части устройства в пяточную кость ориентируют направляющие отверстия на переднюю часть репонированного языкообразного фрагмента путем перемещения штанги 3 по шилообразному устройству 2. Перпендикулярно пяточной кости через кожные разрезы до 2-3 мм по направляющим 4 18686 1 2014.10.30 отверстиям 9 блока направителя 8 сверлом до 3 мм формируют в ней несколько каналов,проходя противоположный кортикальный слой (фиг. 15). В каналы устанавливают шурупы (фиг. 16). Устройство извлекают из пяточной кости. Выполняется шов ран (фиг. 17). В некоторых случаях при малой величине разрезов наложение швов на рану не требуется. В послеоперационном периоде производят иммобилизацию задней гипсовой лонгетой до верхней трети голени, которую заменяют циркулярной гипсовой повязкой сапожок в среднем положении стопы через 6-8 дней. Общий срок иммобилизации до 8 недель. Таким образом, устройство позволяет помимо репозиции внутрисуставного перелома пяточной кости осуществлять его малоинвазивный остеосинтез. При этом зона перелома не открывается. Величина разрезов кожи соответствует диаметру шурупов, используемых для остеосинтеза. Тем самым в послеоперационном периоде отсутствует риск некроза кожного лоскута при открытом остеосинтезе переломов. Устройство позволяет четко определять места проведения шурупов, выполняя единичные контрольные рентгенограммы во время операции, что уменьшает лучевую нагрузку на пациента. Предлагаемое нами устройство апробировано на 4 пациентах с языкообразными внутрисуставными переломами пяточной кости. У всех больных была достигнута удовлетворительная репозиция перелома, восстановлен угол Белера и выполнен малоинвазивный остеосинтез. Пример 1. Больной А. (история болезни 4458/2), 24 лет. Травму получил в результате падения на ногу с высоты около 1,5 м. При клинико-рентгенологическом исследовании установлен диагноз закрытый внутрисуставной перелом пяточной кости со смещением отломков. На боковой рентгенограмме поврежденной пяточной кости до операции суставно-бугорный угол Белера составлял 5 (фиг. 3). На аксиальной рентгенограмме до операции выявлен также перелом опоры таранной кости (фиг. 4). На боковой рентгенограмме интактной пяточной кости суставно-бугорный угол Белера составлял 37 (фиг. 5). После предоперационной подготовки больному в условиях операционной в положении на здоровом боку с согнутой под углом 90 в коленном и тазобедренном суставе поврежденной конечностью выполнили разрез кожи по задней поверхности пятки длиной 1 см. На шилообразное устройство установили штангу до упора в ручку. В сагиттальной плоскости в верхний языкообразный отломок пяточной кости под контролем ЭОП ввели шилообразное устройство не доходя до ее задней суставной поверхности 2 см. Репонирующий элемент ориентировали так, чтобы штанга была перпендикулярна телу пяточной кости и располагалась кнаружи от нее. Затем под контролем ЭОП выполнили репозицию перелома за счет выведения стопы в положение эквинуса и низведения ручки репонирующего элемента в сагиттальной плоскости в направлении сверху вниз. Перелом фиксировали спицами Киршнера. На штангу устройства установили направитель для сверла и переместили его кнутри до контакта с наружной поверхностью пяточной области (фиг. 6). С учетом глубины введения шилообразной части устройства в пяточную кость ориентировали направляющие отверстия на переднюю часть репонированного языкообразного фрагмента путем перемещения штанги по шилообразному устройству. Перпендикулярно пяточной кости через кожные разрезы до 3 мм по направляющим отверстиям блока направителя сверлом 2,8 мм сформировали в ней три канала, проходя противоположный кортикальный слой. В каналы установили шурупы. Устройство извлекли из пяточной кости. На контрольной рентгенограмме после операции в боковой проекции перелом репонирован, угол Белера был восстановлен до 37(фиг. 7). На контрольной аксиальной рентгенограмме определяется фиксация перелома опоры таранной кости (фиг. 8). В послеоперационном периоде выполнили иммобилизацию задней гипсовой лонгетой до верхней трети голени, которую заменили циркулярной гипсовой повязкой сапожок в среднем положении стопы через 6 дней. Больному было разрешено ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную ногу. На амбулаторное лечение пациент был выписан через три дня после операции. Спицы удалили че 5 18686 1 2014.10.30 рез 6 недель. Общий срок иммобилизации 8 недель. Через 2,5 месяца пациент вернулся к обычному образу жизни. Пример 2. Больной С. (история болезни 8748/2), 47 лет. Травму получил в результате падения на ногу с высоты около 2 м. При клинико-рентгенологическом исследовании установлен диагноз закрытый внутрисуставной перелом пяточной кости со смещением отломков. На боковой рентгенограмме пяточной кости до операции суставно-бугорный угол Белера составлял 7 (фиг. 9). В условиях операционной в положении пациента на здоровом боку с согнутой под углом 90 в коленном и тазобедренном суставе поврежденной конечностью выполнили разрез кожи по задней поверхности пятки 0,8 см. На шилообразное устройство установили штангу до упора в ручку. В сагиттальной плоскости в верхний языкообразный отломок пяточной кости под контролем ЭОП ввели шилообразное устройство не доходя до ее задней суставной поверхности 1,5 см. Репонирующий элемент ориентировали так,чтобы штанга была перпендикулярна телу пяточной кости и располагалась кнаружи от нее. Затем под контролем ЭОП выполнили репозицию перелома за счет выведения стопы в положение эквинуса и низведения ручки репонирующего элемента в сагиттальной плоскости в направлении сверху-вниз. Перелом фиксировали спицами. На штангу устройства установили направитель для сверла и переместили его кнутри до контакта с наружной поверхностью пяточной области. С учетом глубины введения шилообразной части устройства в пяточную кость ориентировали направляющие отверстия на переднюю часть репонированного языкообразного фрагмента путем перемещения штанги по шилообразному устройству. Перпендикулярно пяточной кости через кожные разрезы до 3 мм по направляющим отверстиям блока направителя сверлом 2,8 мм сформировали в ней четыре канала, проходя противоположный кортикальный слой. В каналы установили шурупы(фиг. 10). Устройство извлекли из пяточной кости. На контрольной боковой рентгенограмме перелом репонирован правильно, угол Белера восстановлен до 39 (фиг. 11). В послеоперационном периоде выполнили иммобилизацию задней гипсовой лонгетой до верхней трети голени, которую заменили циркулярной гипсовой повязкой сапожок в среднем положении стопы через 8 дней. Больному было разрешено ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную ногу. На амбулаторное лечение пациент был выписан через пять дней после операции. Спицы удалили через 6 недель. Общий срок иммобилизации 8 недель. Через 3 месяца пациент вернулся к обычному образу жизни. Источники информации 1. Патент 2619 , 2006. 2. Патентна изобретение 2178996, 2002. 3. Патент 2238051 2, 2004. 4. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М. Медицина, 1979. - С. 523. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 10