Способ диагностики уровня поражения спинного мозга, сопровождающегося нарушением функции мочеиспускания

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Лихачев Сергей Алексеевич Забродец Глеб Викторович Астапенко Анна Викторовна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(56) ТРИУМФОВ А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы.М. МЕДпресс-информ, 2007. - С. 68-80.2394482 С 2, 2010. СКОРОМЕЦ А.А. и др. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - Санкт-Петербург, 2004. С. 165-169, 265-271...(57) Способ диагностики уровня поражения спинного мозга, сопровождающегося нарушением функции мочеиспускания, заключающийся в том, что проводят комплексное уродинамическое исследование функции детрузора и сфинктерного аппарата мочевого пузыря в фазу наполнения, мануальное тестирование силы и рефлекторности мышц тазового дна, а также ультразвуковое сканирование мочевого пузыря с оценкой емкости мочевого пузыря и диагностируют цереброспинальный уровень поражения при выявлении непроизвольных сокращений детрузора, или спинальный уровень поражения при выявлении прерывистости потока мочи при мочеиспускании, спастичности наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна, или поражение рефлекторной дуги, замыкающейся на уровне крестцовых сегментов, при увеличении емкости мочевого пузыря, отсутствии непроизвольных сокращений детрузора и низком внуридетрузорном давлении в фазу наполнения мочевого пузыря и нормальной или сниженной рефлекторности и силе мышц тазового дна. Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может найти применение для диагностики и экспертной оценки заболеваний спинного мозга. Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей (НДНМП) наряду с двигательными и чувствительными нарушениями является одним из основных признаков поражения спинномозговых структур, а также одним из основных критериев, используемых при оценке функциональных классов нарушения жизнедеятельности 1. Иннервация нижних 18024 1 2014.02.28 мочевых путей (НМП), представленных мочевым пузырем и уретрой, обеспечивается взаимодействием трех отделов нервной системы, расположенных вдоль всего длинника церебро-спинальной оси 2-8. Повреждение того или иного центра, а также связей между ними, обеспечивает формирование того или иного варианта НДНМП. Наиболее близким способом диагностики уровня, распространенности и выраженности функциональных нарушений при патологии спинного мозга является способ клинической оценки жалоб и анамнеза заболевания в комплексе с данными неврологического осмотра 9. Схожий диагностический подход предлагают и другие авторы 10, при этом отмечается значительная роль нейровизуализации, а именно - магнитно-резонансной томографии, в локализации очага поражения спинного мозга 11. Однако, магнитнорезонансная томография дает представление только о локализации морфологических изменений и не позволяет оценить степень функциональных нарушений. В ряде случаев неврологическая симптоматика, определяемая при предлагаемом классическом неврологическом осмотре, является недостаточной для достижения поставленных целей. Данная ситуация может отмечаться при клинике спинального шока,развивающегося при остром течении заболевания и проявляющегося вялым параличом в конечностях с отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня поражения. При этом невозможно клинически определить распространенность и степень выраженности поражения спинальных структур. Такие же сложности возникают при многоочаговом спинальном поражении или когда, например, основным симптомом является нарушение функции тазовых органов при минимальных сенсорных и двигательных нарушениях в конечностях. Аналогичные диагностические сложности возникают и при цереброспинальной патологии, например, рассеянном склерозе. Отмечено, что у 2-12 пациентов дисфункция мочеиспускания является первым признаком заболевания 12. При рассеянном склерозе очаги демиелинизации в шейном и грудном отделах спинного мозга развиваются у 80 больных 13, а жалобы и симптомы заболевания могут быть идентичными как при церебральной, так и при спинальной локализации очагов демиелинизации. Тем не менее, выявление признаков, подтверждающих наличие очагов демиелинизации спинальной локализации, подтвердило бы наличие очередного обострения и прогрессирование заболевания, несмотря на отсутствие отрицательной динамики по результатам магнитнорезонансной томографии головного мозга. Клиническая оценка жалоб и анамнеза заболевания, как и неврологический осмотр,базируется в основном на выявлении признаков поражения соматической нервной системы. Тем не менее, при локализации поражения на уровне сегментов спинного мозга не принимающих (в той или иной степени) участие в иннервации конечностей (верхнешейные, грудные, крестцовые сегменты) возникают сложности с оценкой рефлекторных ответов. Имеются сложности и в определении степени выраженности функциональных нарушений на этих уровнях, так как способ оценки степени двигательных нарушений, используемый при оценке парезов в конечностях, в данных ситуациях малоприменим. Опрос пациентов, предлагаемый в вышеуказанных клинических руководствах, в отношении наличия задержки или недержания мочи (периодического, истинного, парадоксального), наличия императивных позывов - неспецифичен и недостаточен для уточнения состояния функции нервных центров, регулирующих функцию мочеиспускания. Применение данной терминологии не рекомендуется в настоящее время к использованию 4, 14,так как они не имеют однозначной трактовки. Пациенты не всегда могут объективно оценить состояние функции НМП. Развитие учащенного мочеиспускания на фоне регресса явлений задержки мочи, как и обратная ситуация часто расцениваются как улучшение. Около 50 пациентов с НДНМП считает, что опорожнение мочевого пузыря произошло полностью 13. При наличии выраженных сенсорных нарушений пациенты вообще не в состоянии оценить функцию мочеиспускания. Часто при выявлении симптомов НДНМП врач и пациент не находят общего языка, так как симптомы, излагаемые пациентом, или вопросы, задаваемые врачом, не имеют однозначной трактовки. 2 18024 1 2014.02.28 Рядом научных работ показано неполное соответствие уровня поражения, определяемого на основе данных неврологического осмотра, результатов нейровизуализации и характера НДНМП. Это объясняется тем, что нервные структуры, тестируемые при классическом неврологическом осмотре, и структуры, обеспечивающие иннервацию НМП, различаются. При этом зона патологических изменений далеко не всегда поражает в равной степени различные отделы спинного мозга как по поперечнику, так и по длиннику. Так,и сотр. 15 исследовали 243 больных с травмой спинного мозга на различных уровнях. Уровни поражения при этом определялись по данным неврологического осмотра и по результатам магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При этом гиперрефлекторность детрузора и/или детрузоно-сфинктерная диссинергия (ДСД), характерные для надкрестцового уровня поражения спинного мозга, были выявлены в 14,3 и 69,1 случаев с установленными крестцовым и крестцово-надкрестцовым уровнями соответственно. Данные факты объясняются тем, что основной задачей крестцовых сегментов ниже 1 является функциональное обеспечение НМП, дистальных отделов кишечника и половых органов. Способ нейрофизиологической оценки функционального состояния спинальных сегментов спинного мозга, основанный на результатах моторных и сенсорных вызванных потенциалов и миографии 7, 16, 17, позволяет косвенно судить о функциональных нарушениях и не имеет четких критериев определения степени нарушения функции. Как и при традиционном неврологическом осмотре, в данном случае тестируется только соматическое звено проводящей системы на удобных для исследования зонах (дистальные отделы конечностей). Таким образом, остаются необследованными вегетативные центры и дистальные отделы (2-5) спинного мозга, определяющие наличие полноты поражения поперечника спинного мозга 18, 19 и функцию тазовых органов. Современная диагностика работы центров управления функцией мочеиспускания построена на принципе оценки функции иннервируемых ими структур, а не нейрофизиологической оценки активности самих центров 7-8, 12, 14. Таким образом, полученные результаты напрямую указывают на наличие степени неврологического дефицита. Среди методов объективизации нарушений функции тазовых органов (мочеиспускание, половая функция, опорожнение кишечника) наибольшее распространение получила аппаратная оценка функции НМП, так как данные нарушения в значительной степени определяют качество жизни пациентов. Для НДНМП характерна воспроизводимость уродинамических исследований, меньшая зависимость от внешних условий 20. Поэтому основной тактикой при объективизации функциональных нарушений НМП, особенно при патологии спинного мозга, является выбор адекватной стандартизированной уродинамической методики (цистометрии наполнения, профилометрии уретры, урофлоуметрии). Доказана эффективность ультразвуковых методов диагностики НДНМП в выявлении признаков гиперактивности детрузора, наличия ДСД, недостаточности сфинктерного аппарата мочевого пузыря 7, 21, 22. С целью диагностики сохранности рефлекторной дуги, замыкающейся на уровне парасимпатического мочеиспускательного центра, может использоваться тест ледяной воды 23-24. Мочеиспускательный рефлекс провоцируется внутрипузырной инсталляцией со скоростью до 200 мл/мин 4 С физиологического раствора в объеме 30 от цистометрической емкости. Тест расценивается как положительный при рефлекторном выталкивании катетера из мочевого пузыря или подтекании мочи мимо катетера, или при появлении мочеиспускания непосредственно после удаления катетера. Отрицательный результат предполагает нарушение рефлекторной дуги. При кажущейся простоте выполнения теста, ограничивает его применение агрессивность и нефизиологичность воздействия на мочевой пузырь, а также отсутствие взаимосвязи с данными неврологического осмотра при оценке результатов. Для оценки степени слабости мышц тазового дна (МТД) используется мануальное или пальцевое тестирование. Унифицированной шкалы, учитывающей разнообразие патоло 3 18024 1 2014.02.28 гических изменений МТД, до настоящего времени не разработано 7, 25. Исследование проводити применяется как у мужчин, так и у женщин.и соавт. предложили использовать 4-балльную шкалу 0, 1 слабое, 2 нормальное и 3 сильное полноценное сокращение. Чрезвычайно важно не только определять, но и дифференцировать по степеням рефлекторность наружного анального сфинктера (НАС), так как это является своеобразным аналогом оценки пирамидной недостаточности на 2-5 уровнях и способствует определению степени функциональных нарушений у спинальных пациентов при изолированном или преимущественном поражении волокон пирамидных трактов, идущих к наиболее дистальным отделам спинного мозга. В настоящее время не имеется шкал оценки рефлекторности НАС. Мы выделили 4 степени рефлекторности НАС 0 - гипотония при отсутствии явного сократительного рефлекса 1 - легкое первичное сокращение НАС 2 - преходящая тоническая реакция при первичном раздражении и повторных попытках растяжения сфинктера 3 - выраженная сохраняющаяся несколько секунд тоническая реакция после каждого раздражения сфинктера или иных рефлекторных зон, усиливающаяся при повторных попытках 26, 27. Низкий реабилитационный потенциал, частые вторичные осложнения (мочевая инфекция, пролежни) до сих пор оставляют актуальной проблему своевременной диагностики спинальной патологии. Установление уровня, распространенности и выраженности функциональных нарушений спинного мозга с учетом НДНМП с последующей их оценкой в динамике способствует назначению адекватного лечения, контролю над ходом реабилитационных мероприятий, прогнозированию исхода патологии, проведению экспертной оценки. Задача изобретения состоит в разработке способа комплексной диагностики уровня,распространенности патологических изменений спинного мозга, выраженности функциональных нарушений у больных с патологией спинного мозга с учетом нарушения функции мочеиспускания. Сущность изобретения заключается в том, что проводят комплексное уродинамическое исследование функции детрузора и сфинктерного аппарата мочевого пузыря в фазу наполнения, мануальное тестирование силы и рефлекторности мышц тазового дна, а также ультразвуковое сканирование мочевого пузыря с оценкой емкости мочевого пузыря и диагностируют цереброспинальный надкрестцовый уровень поражения при выявлении непроизвольных сокращений детрузора, или спинальный надкрестцовый уровень поражения при выявлении детрузорно-сфинктерной диссинергии, спастичности наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна, или поражение рефлекторной дуги,замыкающейся на уровне крестцовых сегментов, при увеличении емкости мочевого пузыря, отсутствии непроизвольных сокращений детрузора и низком внутридетрузорном давлении в фазу наполнения мочевого пузыря и нормальной или сниженной рефлекторности и силе мышц тазового дна. Технический результат изобретения заключается в том, что способ диагностики уровня, распространенности и выраженности функциональных нарушений спинного мозга,сопровождающихся нарушением функции мочеиспускания, позволяет правильно интерпретировать жалобы пациента, формировать комплекс наиболее эффективных для решения поставленной задачи диагностических методик, дополнительно включающих уродинамические и ультразвуковые методы исследования, после проведения которых сопоставление имеющихся симптомов и признаков заболевания, данных неврологического статуса с дополнительной оценкой функции мышц тазового дна, а также полученных результатов инструментальных исследований позволяет уточнить уровень и распространенность поражения спинного мозга, определить степень функциональных нарушений, что способствует уточнению прогноза исхода заболевания, решению экспертных вопросов. Эффективность предлагаемого способа диагностики апробирована на практике 26,27. Проведено наблюдение 28 спинальных больных в раннем восстановительном периоде 4 18024 1 2014.02.28 с отсутствием ахилловых сухожильно-периостальных рефлексов и патологических стопных знаков на протяжении всего периода нахождения в стационаре. Случаи локализации патологического очага (травма, компрессионный синдром) на уровне ниже 1 позвонка не учитывались. Несмотря на признаки вялого нижнего парапареза, указывающего на поражение пояснично-крестцовых отделов спинного мозга, рефлекторность МТД и непроизвольные сокращения детрузора были выявлены в 68 и 36 случаев соответственно, что позволяло локализовать нижнюю границу распространения патологической зоны поражения спинного мозга, а также указывало на первичное восстановление функции наиболее дистальных крестцовых сегментов в период регресса явлений спинального шока. Чувствительность выявления непроизвольных сокращений детрузора с помощью цистометрии наполнения была изучена на основе анализа историй болезней с невызывающей сомнения локализацией поражения спинальных структур. Случаи с предполагаемым смешанным поражением исключались. Надсакральный уровень патологии был выявлен у 29 больных. Уретральное мочеиспускание восстановилось в 11 случаях, при этом непроизвольные сокращения детрузора отмечались в 91 при проведении уродинамических исследований. Единственный ложноотрицательный результат объяснялся торможением непроизвольных сокращений детрузора за счет выраженной спастичности в нижних конечностях и НАС (3 степени), неполным нарушением проводимости (ранг С). Для исключения возможности выявления ложноположительных результатов цистометрии нами было обследовано 12 больных с локализацией патологии ниже 1 позвонка(травмы, компрессионные синдромы). Ни в одном случае НСД зафиксировано не было,что подтверждает высокую специфичность теста. Рефлекторность НАС при этом не превышала 1 степень. Изобретение осуществляют следующим образом. При проведении опроса жалоб и выяснении анамнеза болезни пациенту в доступной форме разъясняются основные определения возможных симптомов НДНМП по Стандартизации терминологии функции нижних мочевых путей 4. Затем уточняются симптомы и признаки НДНМП в динамике с момента развития заболевания и за последние несколько дней при составлении пациентов дневника мочеиспусканий с подробной фиксацией сведений о времени, объеме мочеиспускания, эпизодах недержания и любой иной полезной информацией (прием диуретиков, количество потребляемой жидкости, степень ургентности и недержания мочи, использование гигиенических средств). При этом дневник мочеиспусканий заполняется только при достижении нормализации общеклинических анализов крови и мочи,отсутствии конкрементов мочевого пузыря и иной значимой урологической патологии,которая может вызывать данные нарушения. При проведении неврологического осмотра проводится обязательное исследование болевой чувствительности в аногенительной зоне,бульбо-кавернозного и кремастерного рефлексов у мужчин. Дополнительно при этом оценивается чувствительность, сила и рефлекторность мышц тазового дна при мануальном осмотре пациента в положении лежа на боку лицом к врачу. Уродинамическое исследование - цистометрия наполнения выполняется в положении лежа на спине по стандартной методике, урофлоуметрия (при возможности выполнения) - в положении сидя или стоя. Профилометрия уретры выполняется только при наличии остаточной мочи для исключения или подтверждения спастичности наружного уретрального сфинктера. Ультразвуковое исследование трансабдоминальным доступом проводится при максимально наполненном мочевом пузыре, при этом первично исключается возможная урологическая патология(конкременты, инородные тела мочевого пузыря, аномалии пузырно-уретрального сегмента, патология простаты), затем и в последующем на протяжении 2-3 дней 2-3 раза в день оценивается форма и емкость мочевого пузыря при возникновении позыва на мочеиспускание, а также остаточная моча, что наиболее целесообразно совмещать с заполнением дневника мочеиспусканий. Затем проводится комплексная оценка данных результатов жалоб, анамнеза, неврологического и нейроурологического статуса, результатов нейровизуализации, уродинамического и ультразвукового исследований. 5 18024 1 2014.02.28 Изобретение поясняется конкретными клиническими примерами Клинический пример 1. Пациентка Б., 27 лет, направлена в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в январе 2010 года с целью уточнения степени выраженности функциональных нарушений по поводу основного заболевания и коррекции лечения. Больная является инвалидом 2 группы с диагнозом Демиелинизирующее заболевание ЦНС с легким стволово-мозжечковым синдромом,синдромом дистонии в форме спастической кривошеи и дистонии правой кисти с выраженным нарушением функций. Дополнительно к жалобам на затруднение при письме,шаткость при ходьбе выяснено, что имеется учащенное императивное мочеиспускание эпизодически с недержанием мочи, периодически ощущение незавершенности мочеиспускания (менее чем в трети случаев мочеиспусканий). Больной себя считает с 2006 г., когда появилась неловкость в правой руке (нарушение письма), учащение мочеиспускание с появлением императивных позывов. В 2007-2008 гг. постепенно нарушилась координация движений. Осенью 2008 г. появился насильственный поворот головы вправо. На МРТ головного мозга перивентрикулярно и в правой височной доле были выявлены очаги демиелинизации. В 2009 г. введение диспорта по поводу спастической кривошеи позволило значительно уменьшить клинические проявления дистонии. С октября-декабря 2009 года отмечает постепенное ухудшение мочеиспускания учащение императивных позывов до 8-14 раз в сутки с никтурией (пробуждение до 1-2 раз за ночь) в зависимости от распорядка дня и двигательной дневной активности, а также эпизодами неудержания мочи при отсутствии своевременного доступа в туалет. Дополнительно появились эпизоды затруднения инициации мочеиспускания, необходимости натуживания для улучшения опорожнения мочевого пузыря, периодическое ощущение незавершенности. При этом урологической патологии при обследовании по месту жительства не выявлено. На основе собранных данных было предположено наличие синдрома гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря с наличием непроизвольных сокращений детрузора в фазу наполнения и явлениями детрузорно-сфинктерной диссинергии при мочеиспускании, что является характерным для спинального уровня поражения. По результатам обследований отклонений от нормы в общеклинических анализах крови и мочи выявлено не было. Анализ ликвора и вирусологическое исследование в норме. Обследование на антифосфолипидный синдром, гепатолентикулярную дегенерацию отрицательное. В неврологическом статусе отмечался легкий горизонтальный нистагм вправо. Девиация языка вправо. Легкая гипотония в правой руке, дистония - в нижних конечностях. Сухожильно-периостальные рефлексыс рук и ног, подошвенные и брюшные рефлексы отсутствуют. Сила в конечностях достаточная. Координаторные пробы выполняет с легкой интенцией. Легкие проявления спастической кривошеи. Нарушена функция письма. Контроль МРТ головного мозга от 05.02.10 базальные цистерны, боковые желудочки,кортикальные борозды обычных размеров. Срединные структуры не смещены. В белом веществе полушарий головного мозга перивентрикулярно, в области варолиевого моста и верхнешейных сегментах спинного мозга гипериннтенсивные на 2 изображениях очаги до 5 мм. После введения 20 мл контраста, зон убедительного накопления нет. Заключение признаки демиелинизирующего процесса без признаков активности. Данные дневника мочеиспусканий полностью соответствовали изложенным жалобам. УЗИ мочевого пузыря мочевой пузырь овальной формы, контуры ровные четкие, не деформируются прилегающими органами и надавливанием, внутрипузырных образований нет. Мочеточниковые выбросы ритмичные, с 2-сторон. При наполнении мочевого пузыря шейка закрыта. Средняя емкость мочевого 100 мл. Остаточная моча 30-50 мл. Аномалий пузырно-уретрального сегмента нет. Уродинамическое обследование цистометрия наполнения подтвердила наличие непроизвольных сокращений детрузора со высокой амплитудой давления - до 80 см 2. 6 18024 1 2014.02.28 При урофлоуметрии верифицирована прерывистость потока мочи, что подтвердило наличие детрузорно-сфинктерной диссинергии. Таким образом, в клинической картине демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы ведущее место заняло нарушение функции мочеиспускания. На основании стандартизированного опроса жалоб и анамнеза относительно данных нарушений, результатов ультразвукового и уродинамического обследований выявлено наличие поражения спинного мозга с нарушением взаимосвязи между спинальными центрами мочеиспускания, что было также подтверждено и при проведении магнитнорезонансной томографии. Прогрессия заболевания, выраженность нарушения функции мочеиспускания послужили основанием к продлению 2 группы инвалидности по месту жительства и прохождением повторных курсов стационарного лечения. Клинический пример 2. Пациентка К. 54 лет, инвалидгруппы по неврологической патологии - Кавернозная гемангиома на уровне 2 позвонка. Направлена в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в сентябре 2010 года для уточнения степени функциональных нарушений перед перекомиссией, так как жалобы, предъявляемые пациенткой не находили объективного подтверждения при неврологическом осмотре. Жалобы пациентки тянущие боли в ягодичной области, ощущение стягивания, отечности, эпизодически иррадиирующие боли (чувство тока) в ягодичной области и нижних конечностях (больше справа), болезненные судороги в правой ноге. При физической нагрузке симптомы усиливаются, присоединяется и нарастает преходящая слабость в ногах. Так же отмечается выраженное затруднение при мочеиспускании с необходимостью натуживаться. Анамнез заболевания Считает себя больной с 2009 г., когда начали беспокоить судороги по задней поверхности правой ноги и ощущение прострела тока. Выраженное обострение отмечает после холодного душа, массажа, после сосудистых препаратов (эпизоды преходящего онемения и слабости правой половины туловища ниже реберной дуги и правой ноги однократно отмечала онемение дополнительно и правой руки с болевыми ощущениям гиперпатического типа). С 2010 года присоединилось затруднение инициации мочеиспускания, прерывистость струи, вынуждена натуживаться. Снизилось ощущение позывов на мочеиспускание. МРТ головного мозга, шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и спинного мозга без патологии. На МРТ грудного отдела уровне 2 позвонка выявлена кавернозная гемангиома интрамедуллярного расположения. Неврологический статус адекватна, ориентирована верно, астенизирована. Черепные нервы зрачки, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, оскал симметричен, язык по средней линии. Сухожильно-периостальные рефлексы с верхних конечностей, живые с нижних конечностей, высокие. Легкая (4-4,5 балла) спастичность и слабость в задних группах мышц бедер. Брюшные рефлексы отсутствуют,подошвенные рефлексы низкие. Гипестезия сегментарного типа Т 2-4(5) с 2-х сторон, ниже Т 7 с 2-х сторон легкая гиперестезия с элементами гиперпатии. Гипестезия с гиперпатией наиболее выражена в зоне иннервации сегментов 2-5 с 2-х сторон. Спастичность мышц тазового дна 2-3 степени. Цистометрия наполнения, урофлоуметрия легкое ощущение позыва при наполнении пузыря до 400 мл с незначительным приростом внутридетрузорного давления до 4 см вод столба. Урофлоуметрическая кривая обструктивного типа с признаками детрузорносфинктерной диссинергии. Остаточный объем мочи 50 мл. Профилометрия уретры - максимальное давление достигает 100 см вод столба. Заключение нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей с развитием детрузорно-сфинктерной диссинергии и вторичной гипоактивностьи детрузора. УЗИ мочевого пузыря позволило исключить иные причины, затрудняющие отток мочи. Проведенное дообследование позволило объективизировать жалобы, излагаемые пациенткой. Кавернозная гемангиома нарушала функцию в основном проводниковых путей. 7 18024 1 2014.02.28 Были вовлечены отделы пирамидных трактов, идущих к дистальным сегментам спинного мозга, что объясняло спастичность в мышцах тазового дна и менее выраженую в мышцах бедер. Вовлечение сенсорных путей, снижало ощущение позыва и не позволяло в полной мере осуществлять координированную работу детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Выписана с диагнозом Кавернозная гемангиома на уровне 2 позвонка с наличием легкого нижнего спастического парапареза, сенсорными нарушениями, нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей (детрузорно-сфинктерная диссинергия с вторичной гипоактивностью детрузора). Рекомендовано плановое дообследование в нейрохирургическом отделении с целью проведения спинальной ангиографии. С учетом возможной прогрессии заболевания (вторичное нарушение спинального кровообращения) даны рекомендации по ограничениям физических нагрузок, избирательности медикаментозной терапии. Клинический пример 3. Пациентка К., 20 лет, направлена на консультацию в РНПЦ неврологии и нейрохирургии для уточнения причины развития острой задержки мочи после родоразрешения, назначения лечения и прогноза течения заболевания. В анамнезе урогинекологической патологии не было. Родоразрешение проводилось кесаревым сечением после спинальной анестезии на уровне 3-4 позвонков. При проведении анестезии пациентка отмечала преходящую парестезию в области задней поверхности крестца и бедер. С момента родоразрешения сохраняется полная задержка мочи (2 недели). Проводится периодическая катетеризация мочевого пузыря 3-4 раза в день. В неврологическом статусе черепные нервы без особенностей, сила и тонус в конечностях достаточные, сухожильно-периостальные, подошвенные и брюшные рефлексы равновеликие, живые. Выявлена локальная сегментарная гиперестезия с элементами гиперпатии в области 2-5 сегментов с 2-х сторон. Легкая слабость мышц тазового дна без признаков спастичности. При выполнении цистометрии наполнения выявлены сенсорные нарушения - минимальное ощущение позыва при наполнении пузыря до 400 мл при незначительным приростом внутридетрузорного давления до 3 см водного столба. Ультразвуковое обследование гинекологической патологии не выявило. Мочевой пузырь при наполнении до 400 мл распластанной формы, легко деформируется прилегающими органами малого таза. Нарушений в области пузырно-уретрального сегмента не отмечено. Общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы. Таким образом, с учетом анамнеза, клинической картины и результатов инструментальных обследований имеет место поражение дистальных отделов спинного мозга (2-5 сегменты) с преимущественным нарушением функции парасимпатического мочеиспускательного центра. Наиболее вероятный патогенетический вариант вторичное нарушение спинального кровообращения в связи с травматизацией корешково-спинальной артерии Депрож-Готтерона. Клинический диагноз вторичное нарушение спинального кровообращения в каудальных отделах спинного мозга с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей (гипоактивность детрузора) с хронической задержкой мочи. На фоне рекомендованной терапии, включающей ноотропные, антигипоксантные и вазоактивные препараты, а также - стимулирующие активность мочевого пузыря антихолинэстеразные средства, произошло восстановление уретрального мочеиспускания. Однако остаточная моча составляла от 100 до 200 мл. Учитывая характерную стойкость неврологического дефицита при данном варианте нарушений, а также склонность к появлению вторичных урологических осложнений на фоне сохранения хронической задержки мочи рекомендованы повторные курсы лечения. Больная обучена самокатетеризации. Разъяснена необходимость тщательного контроля остаточной мочи при самокатетеризации и ультразвуковым методом по месту жительства. 8 18024 1 2014.02.28 Источники информации 1. Смычек В.Б., Осипов Ю.В., Дулуб О.И. Медицинская реабилитация пострадавших от позвоночно-спинальной травмы на этапах оказания специализированной медицинской помощи Инструкция по применению (рег.216-1208). - Минск, 2009. - 28 с. 2. Лопаткин Н.А., Вишневский Е.П. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Руководство по урологии. В 3-х т. Т. 2 / Под ред. Н.А.Лопаткина. - М. Медицина, 1998. С. 232-250. 3. Савченко Н.Е., Мохорт В.А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. - Минск Беларусь, 1970. - 244 с. 4..,.,..-// . . - 2002. - . 21. - . 167-178. 5. Джавад-Заде М.Д., Державин А.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М. Медицина, 1989. - 384 с. 6. Хейнманн Ф.Б. Иннервация мочевыводящих органов. - Минск Наука и техника,1973. - 224 с. 7./.е -, 2006. - 1384 . 8../, 2006. - 339 . 9. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. 15-е изд. М. МЕДпресс-информ, 2007. - С. 68-80. 10. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностик заболеваний нервной системы Руководство для врачей. - 5-е изд. стереотип. - СПб. Политехника,2007. - С. 265-271, 165-169. 11. Мументалер М., Маттле Х. Неврология. Пер. с нем. / Под ред. О.С.Левина. - М. МЕДпресс-информ, 2007. - С. 374-428. 12.., - ., - ../, 2003. 13. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. - М. Миклош, 2004. - 540 с. 14. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Современные аспекты стандартизации терминологии при нейрогенных расстройствах мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга // Медицинские новости. - 2010. -1. - С. 8-14. 15.,-// . - 2000. - . 55. - . 4. - . 490-494. 16. Гнездицкий, В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - М. МЕДпресс-информ, 2003. - 264 с. 17. Ильясевич, И.А. Нейрофизиологические критерии оценки функционального состояния спинальных и супраспинальных отделов мозга при изменении межнейрональных взаимодействий Автореф. дис.д-ра мед. наук 14.00.16. Ин-т физиологии НАН Беларуси.- М., 2007. - 42 с. 18.,,.//. - 1997. - . 35. - . 5. . 266-274. 19. Яриков Д.Е., Шевелев И.Н., Басков А.В. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. - 1999. -1. - С. 36-38. 20..,,.,. е .//. - 2005. - . 95. - . 4. - . 87-90. 9 18024 1 2014.02.28 21. Алифанов, Ю.В. Динамическая допплерэхоуретрография в диагностике нарушений уродинамики нижних мочевых путей у мужчин Автореф. дис.канд. мед. наук 14.00.40 / 2-ой Центральный воен. клин. госпиталь им. П.В. Мандрыка. - М., 2001. - 24 с. 22. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии Руководство для врачей. - Минск, 2007. -176 с. 23.. е .// . . .1997. - . 79. - . 5 - . 698-701. 24. е . -// . . - 1998. - . 4. - . 2. - . 87-91. 25..//. 2006. - . 52. - . 307. 26. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Корреляции между неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. - 2010. -1. - С. 99-115. 27. Лихачев С.А., Строцкий А.В. , Забродец Г.В., Рагузин А.А. Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей при патологии спинного мозга методические рекомендации. Минск Промпечать, 2010. - 48 с. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 10